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1、腹腔镜胆总管探查一期缝合,2,全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为10-33%，随年龄增长而有不同。目前胆囊结石在我国的发病率高达10，并且呈上升趋势，临床上有15-18的患者合并有胆总管结石。,处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石,胆总管结石流行病学资料,胆总管结石的治疗,胆总管结石治疗发展史,腹腔镜胆总管探查、T管引流术-主流术式,自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式 1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. L
2、aparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.,LCBDE局限性,腹腔镜胆总管探查一期缝合,能否不留T管,腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？,PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。,Meta分析,P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时,一期缝合与留置T管手术时间对比,一期缝合与留置T管术后住院
3、时间对比,P0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快,一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比,P0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等,一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比,P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义,Meta分析结果、结论,两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来并发症。,手术方式,腹腔镜胆总管
4、切开取石、一期缝合术,主要手术方式,我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索,PS：未行胆囊切除的胆总管结石,是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21,一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）,方法：全麻，四孔法切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：
5、胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。胆道镜探查取石5-0可吸收线，连续全层缝合切除胆囊,腹腔镜,胆道镜,结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异,手术均顺利完成,术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少,术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作 技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）,LCBDE,1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多；2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而 引发胆漏；3、术
6、中探查胆总管壁炎症、水肿较轻；4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通 畅；5、娴熟技术。,手术适应症,操作体会和注意事项,剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作；切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少；切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管；切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗；胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助；取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石；取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头5-0可吸收全层连续缝合
7、，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指肠韧带间断缝合。,满足适应症患者，首选单纯一期缝合,二、双镜联合（47例）,LC+preoperative ERCP(42例)LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结石)LC+intraoperative ERCP,2.1 LC+preoperative ERCP （42例）,优势:微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；劣势：1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC
8、失败，还是要转为剖腹手术;4)ERCP并发症延迟LC手术。,2.2 LC+postoperative ERCP （5例）,优势:术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救治疗措施；劣势：1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。,LCBDE仅一次手术，ERCP需二次手术。手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP 。术后生活质量：二者相当，但均
9、优于开腹手术ERCP在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增。1.Ebner S, et. Surg Endosc, 2004, 18 (5): 762-765. 2.Poulose BK, et al. Surg Endosc. 2006. 3Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010.3.THOMAS J, et al. Am Surg. 2007 May;73(5):472-7. 4.B. Topal. P K, et al. Surg Endosc (2010) 24:413416.5.Tranter SE , Thomp son
10、 MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J. Br J Surg , 2002, 89(7): 1495-1504.,LCBDE与LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP,2.3 LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合）,缺点:1、人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；2、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；3、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操
11、作；4、手术时间长,优势：1、一次手术，一次麻醉； 2、成功率高；3、并发症发生率低；4、住院时间短。,同步双镜联合,没形成评估体系和规范的手术操作流程,同步双镜联合,方法： 采用四孔法 胆道镜取石 斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查J型管在胆道内有无打折。以5-0 薇乔线穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角打结 连续缝合胆总管切口,三、胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术（5）,J型管优点,(1)J型管：泌尿外科常用的双J管（型号9F）制作，导管上有许
12、多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液；(2)导管末端快薇乔线在胆汁中第5天张力降低50 ，9-14d张力为零 ，此时J形导管可自行排出；(3)在十二指肠腔内的J形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；(4)J形支架导管为软质导管，可曲性好，不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；(5)J形支架导管能在X线及B超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。,适应症,适用于大多数肝外胆道结石病例目前探索阶段要求的适应证：术前B超、CT等检查未发现肝内胆管结石，术中胆道镜检查明确无结石残留，无絮状物或较少，胆总管壁无明显充血水肿，无胆道狭窄。,胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术,理论上为一较理想术式刚开始尝试阶段，病例少，无数据证实,结论,腹腔镜胆总管探查一期缝合术 安全可行 创伤小、恢复快、痛苦小、费用低 避免了留置T管的缺陷但需严格掌握手术适应症，不可完全摒弃T管使用,展望,尝试 总结 寻求更好术式,不能急于求成,
