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1、院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部医院感染管理办法和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写医院感染病例报告卡，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写医院感染病例个案调查表，上报院感科，以此统计感染病例的转归。5、对于本科室发生的感染病例逐个
2、登记于医院感染病例登记表内，以统计本科室的感染病例。6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。目录1、医院感染管理体系和
3、框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第一季度1) 医院感染培训记录2) 医院感染监控自查记录（1、2、3）3) 第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4) 第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5) 第一季度医院感染病例登记6) 第一季度医院感染因素分析及控制对策7) 第一季度监测结果汇总登记表8) 第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第二季度（同上）10、第三季度（同上）11、第四季度（同上）12、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室 为了规范医
4、院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。1、各科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。2、根据医院感染管理办公室管辖范围不同，分成抗菌药物管理组、医院感染病例监测组、消毒灭菌管理组、医疗废物管理组（微生物监测组、医院建筑设计方案审查组）等。院内感染质控办公室成员：组 长：张绍兵 副组长：马永会 张昌明组 员：马永甫 张昌明 路明雷 李德明常玉敏 叶耀霞 周清华 各科室质控小组成员：内 科：张金丽 马永甫外 科：沈彩霞 路明雷综合科：李鹏娥 袁 鑫产 房：王 彬 手术室：刘 娥供应室：刘
5、娥门 诊：马永科 王 静 陈 杰冷集中心卫生院院感办2012年1月冷集中心卫生院院内感染管理体系框架图消毒灭菌管理组：张金丽、沈彩霞、刘 娥、王 静、王 彬、陈 杰、李鹏娥医疗废物管理组：常玉敏、叶耀霞、周清华、吕喜平抗菌药物管理组：陈 刚、张绍兵高宗山、李德明、张昌明医院感染病例监测组：马永甫、路明雷袁 鑫、马永科科主任：路明雷、张绍兵、李德明、张昌明张昌主管院内感染质量副院长：张绍兵院内感染办公室副主任：张昌明院感办主任主管院内感染质量：马永会护士长：常玉敏、周清华、叶耀霞 科感染管理小组成员及分工组长：主要负责：副组长：主要负责：监控医师：主要负责：监控护士：主要负责:医院感染管理工作是
6、一个团队工作，需要你我的共同参与，让我们大家积极行动起来，将我们已有的控制意识和观念，变成我们积极参与的行动！科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并
7、上报医院感染管理科。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。科室医院感染监控医师职责一、在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。三、按照医院感染诊断标准，经常了解 病人的病情变化。怀疑有院内感染发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；四、及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染病例报告卡。科室漏报率 10；五、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。积极协助专职人员进
8、行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作；六、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染管理制度的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。科室医院感染监控护士职责一、在科主任、护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行工作；二、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作。做到记录完整、准确。三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。确诊
9、为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理控制办公室。四、熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作；六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈；七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。科室院感管理质量考核评分标准受检科室： 时间： 总分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分组织管理1.职责落实：5分1、质控小组
10、不履行职责扣5分；未进行自查扣2分；无分析改进措施扣2分；改时措施落实不到位扣2分；l 科室医院感染管理小组人员分工、职责明确。l 科室医院感染管理质控员自查有考核记录、会议讨论分析并有整改措施，持续改进记录l 科室医院感染管理有年度工作计划及年终总结2. 学习培训：5分 2、查看资料，无培训扣5分。无计划、记录、资料及试卷成绩各扣1分。l 有培训计划、记录、资料及试卷成绩，参加院感知识培训人数2/3,抽查院感知识知晓率90%无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：15分1、一处不清洁扣1分；未对物品、地面、及空气等进行消毒扣1分；无记录扣1分。2、一人衣帽不整洁扣1分；非工作人员进入治疗室发现一
11、次扣1分。3、无菌物品、一次性物品管理一处不符合要求扣1分。4、未做到一人一针一管一带一用一消毒各扣1分。5、容器或包装外无打开标识扣1分，超期使用扣1分。6、盛装消毒液或无菌物品的容器无开启时间、未按时灭菌、未加盖各扣1分。7、伤口未按要求处置隔离扣2分。8、其他一处不符合要求扣1分。1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，每天进行空气消毒；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，超过一周重新灭菌。2.无菌纱布、棉球、棉签、无菌敷料罐等一经打开在24小时内使用，在容器或包装外注明开启时间，每天更换并灭菌。消毒液棉球现用现泡。3.诊疗所用的医疗器械、物品
12、必须一人一用一灭菌。耐高温高压的器械物品必须进行高压灭菌，不可进行戊二醛浸泡灭菌。4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.整瓶酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。做治疗时用的酒精、碘酒（碘伏）瓶应密闭保存每日更换。所有盛装消毒液或无菌物品的容器每周灭菌2次。6.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口罩，所有操作前必须洗手戴口罩。7.治疗车物品应摆放有序：上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。8.换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽
13、、破伤风等应就地处置，严格隔离，处置后进行严格终末消毒。9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：20分实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分扣分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒12次6.呼吸机螺
14、纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹、定期更换消毒。11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁标准防护1.工作人员了解标准防护的主要内容10分1、实地查看，提问，一
15、项不合要求扣2分。2、提问回答不全每项 酌情0.51分。3、抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识6.职业暴露的及时报告和正确处理抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征10分1、查看病例，一项不合要求扣2分。2、提问回答不全酌情0.51分2.围手术期用药正确，预防用药术前0.51小时，术后24小时，特殊情况不超过48小时。3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4
16、.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识感染病例管理1.建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人（监控医师）负责，及时正确填写上报。院感率6%。10分1、漏报一例扣2分，漏报率10%扣5分。迟报一例扣1分。2、传染病归口收治，未及时转诊每例扣1分3、死亡病例漏报一例扣1分。4、其他一例不符要求扣1分。2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告，病案首页相关项目填写齐全、规范。 3.医院感染病例漏报率10%4.医院感染病原学检测送检率60%5、I类切口手术部位感染率0.5%。6、抗菌药
17、物使用率力争50%.7、按要求及时、准确上报传染病报告卡，漏报率为0。消毒效果监测各项监测达标：10分查看报告、记录，每项占2分，一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分，紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度70uw/cm2扣1分1. 空气监测2cuf2. 物体表面监测5 cuf3. 医务人员手监测10 cuf4. 使用中消毒剂（戊二醛、84）监测=0 cuf5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次，强度70uw/cm2为合格6、无菌物品监测=0 cuf，消毒效果监测报告整洁、齐全医疗废物1.医护人员知晓医疗废物管理制度，掌握正确处理方法2、医疗废物分类放置，标识清楚；垃圾袋、利器盒使用规范，专
18、物专用10分查看记录，实地查看，16一项不合要求扣1.3分；78不合要求扣2分3.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样4.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范5.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交，登记齐全保存三年。6.每月与暂存处重量误差5Kg（如每月总重量100Kg时，其误差率应5%）7.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；垃圾袋每日更换。8.生活垃圾不得混入医疗废物科室医院感染管理年度工作计划 第一季度科室感染知识培训记录培训时间：培训地点：主讲人：参加人员：培训内容：第一季度1月科室院感监控自查记录表 巡查者： 时间： 年 月 日项目院 感 控 制 措 施是否备
19、 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加
20、药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查房、换药一病
21、人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利
22、器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：第一季度2月科室院感监控自查记录表 巡查者： 时间： 年 月 日项目感 院 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原则1、治疗室、
23、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗
24、室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一
25、巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环
26、节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：第一季度3月科室院感监控自查记录表 巡查者： 时间： 年 月 日项目院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，
27、配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一
28、人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，
29、用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：第一季度1月抗菌药物使用情况调查登记表科 室： 调查日期： 调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素名称及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否 第一季度2月抗菌药物使用情况调查登记表科 室： 调查日期： 调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌素名称及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否
