院感职责与手册文档.docx

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1、 壶关县人民医院感染管理职责与制度手册 第一篇医院感染管理组织及职责 1、医院感染管理组织机构医院感染管理委员会医院感染管理科 科主任、护士长、感控医生、感控护士 病人及感染因素医院感染管理科：以下简称“院感科”2、医院感染管理委员会职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的实际情况和特点，制定适合本院预防和控制医院感染的规划、计划、规章制度等并指导监督实施。 二、根据综合医院建筑设计规范中有关预防医院感染和卫生学标准要求，对本院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 三、对院感科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行评价。 四、研究并确定本院的医院感

2、染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、建立会议制度，每年最少召开两次医院感染工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、对医院感染管理的重大问题随时召开医院感染管理委员会会议，研究解决办法。3、医院感染管理委员会会议制度 一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民

3、主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。 二、医院感染管理委员会每半年召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由分管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。 三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：（1）根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、规章制度。（2）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。（3）院感科应向医院感染管理委员会汇报每季医院感染管理工作情况、存在的问题，医院感染管理委员会委员提出解决的办法。（4）遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 四、会议本着精简高效的原则，重

4、视会议质量，提高会议议事效率。 五、每次会议应有记录，记录保存3年以上。 六、会议实行签到制，至少2/3的委员应参会。4、医院感染管理委员会工作制度 一、每年至少召开专题会议两次，一般每半年召开一次，遇重大医院感染管理问题随时召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作要点，以及商议需要解决的重要事项。 二、召开全体会议，主任委员和至少2/3的委员参会；召开扩大会议，可邀请相关人员参加。 三、召开会议时应积极做好准备，提前准备如下内容： 1、院感科负责人与主任委员、分管院长商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。 2、对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情

5、况，用具体的数据说明监测与控制的效果及存在的问题。 3、列出委员们讨论的议题内容、下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、成本核算，列表问题等。 4、在会前1-2日，将会议大纲及有关资料发给委员，以便委员熟悉资料，征求其负责范围的意见。 四、认真做好会议记录：包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议等。 五、反馈与落实：经委员会讨论通过的较重要的议题、会议纪要，以医院文件的形式下发。 5、医院感染管理科职责 一、根据国家和卫生行政部门有关

6、医院感染控制的相关法律、法规、标准及要求，结合医院的特点和实际情况，拟定全院医院感染预防与控制规划、工作计划，负责实施并完成工作总结。 二、组织制定医院感染管理规章制度，经委员会批准后，具体组织实施、 监督、指导，并对实施效果进行评价。 三、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；根据本院感染发生的情况，有针对性的开展医院感染目标性监测。 四、负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者分管院长报告。 五、负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 六、负责对传染病的医院感染预防与控制工作的指

7、导。 七、负责对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。 八、负责对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提供控制措施并组织实施；感染暴发控制后应及时写出总结。 九、负责对全院各级各类人员进行医院感染管理知识培训，包括医务人员、新进人员、进修人员、实习生、卫生员等。 十、参与医院抗菌药物临床合理应用的管理；参与临床感染性疾病患者的会诊，指导感染患者合理应用抗菌药物。 十一、负责对全院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督管理，对存在问题提出改进意见。 十二、负责对医院新建、改建、扩建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。 十三、结合医

8、院的特点和实际工作中遇到的问题，有针对性的组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；同时总结医院感染管理工作中的经验撰写论文。 十四、负责完成上级卫生行政部门、医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。6、医院感染管理科工作制度 一、院感科在院长的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 二、根据国家、卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准、制定全院感染管理控制规划、工作计划及各科室医院感染管理制度，经医院感染管理委员会批准后，组织实施、监督、评价。 三、每月对医院感染发病情况及其危险因素（如侵入性操作等）进行监测；每年定期开展医院感染患病率调查；每年开展医院感染目标性监测 1-2项，每项开展期

9、限1年。监测资料及时汇总、分析，发现问题及时反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 四、每季度对医院感染重点部门的环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测。 五、每年对全院医务人员进行2次医院感染知识与技能的培训、考核。对新进人员、进修生、实习生、卫生员进行医院感染知识的岗前培训。 六、每月按医院“医院感染管理质量考核标准”，进行全院医院感染管理质量考核，考核的结果一方面反馈科室，另一方面上报医院质量控制办公室。每月对医院感染管理重点部门、重点项目进行重点考核。 七、随时对传染病的医院感染控制工作提供指导。 八、随时对医务人员职业安全防护提供咨询、指导，对发生职业暴露者给予检查、登记和追踪。 九、每

10、年组织召开2次医院感染管理委员会会议，汇报、协调、解决医院感染管理工作中存在的问题。每半年组织各科室感控人员召开1次感控人员会议，总结和交流医院感染管理工作中的经验。 十、经常深入科室了解医院感染管理工作情况，督促、检查科室人员做好手卫生、消毒隔离、无菌技术操作以及医院感染管理各种制度的落实情况，发现问题，及时解决。 十一、对购入消毒药械，一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 十二、参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 十三、完成上级卫生行政部门、医院感染管理委员会以及院长交办的其他工作。7、医院感染

11、管理科科主任职责 一、在院长及分管院长的领导下，负责全科的业务与行政工作。 二、根据国家医院感染管理方面的法律、法规、标准，结合本院的特点与实际情况，拟定全院医院感染预防、控制工作规划、计划，制定相关规章制度，经医院感染管理委员会批准后组织实施。 三、负责组织本科室人员深入全院各科检查和指导医护人员落实医院感染管理制度、消毒隔离措施及医院感染知识掌握情况，发现问题，及时解决。 四、组织开展医院感染的目标性监测，督促、检查目标性监测的实施，解决目标性监测过程中出现的问题。 五、负责本科室人员的继续教育和全院各级各类人员的培训组织工作。 六、负责指导全院医院感染的监测包括医院感染的患病率调查、控制

12、与管理工作。若发现特殊情况如医院感染聚集性发生，则应指导及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。 七、负责协调全院有关部门的医院感染管理工作，掌握医院感染管理的有关信息，提供医院感染管理知识咨询。 八、负责安排检查本科室日常工作的运行，组织政治学习、业务学习及本科室人员的考核、奖惩工作。 九、组织安排医院感染管理委员会会议、感控人员会议，分析、汇报和总结医院感染管理工作中出现的问题，提出解决的办法，安排下一步的工作： 十、负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。 十一、组织全院医务人员开展医院感染的专题研究及医院感染新技术的推广。 十二、完成上级卫生行政部门、院领导交给的工

13、作。 8、 科室医院感染管理小组职责临床各科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、感控医师和感控护士组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与控制工作，科主任为第一责任人。1、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2、应根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。3、配合院感科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相

14、应记录。4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。5、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。6、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。 2017年5月第二次修订9、医院感染管理科干事职责 一、在院感科主任的直接领导下进行工作。 二、负责医院感染管理科日常行政工作。 三、了解医院感染工作信息，及时反馈，并提出改进意见。 四、对各科室上交的医院感染相关资料如：导尿管监测、医院感染病例等进行统计、汇总。 五、负责院感科有关文件的打印、复印、分发等工作。 六、协助院感科主任完成一些文字

15、书写工作。 七、完成领导交给的临时性工作。 10、科主任在医院感染管理中的职责 一、根据全院医院感染工作计划，制定本科室的感染控制计划、措施。 二、组织本科室至少每两月召开一次科室感控小组会议，总结、分析科室医院感染方面的工作。 三、全面管理监督感染控制计划的落实，督促并支持感控医生做好医院感染控制工作。 四、掌握本科室医院感染控制情况。 11、护士长在医院感染管理中的职责 一、根据区域医院感染控制计划，制定本科室的感染控制计划及措施，管理和督促措施的落实。 二、督促并支持感控护士做好医院感染控制工作。 三、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术操作培训。 四、发现有关医院感染问题及时向院感科反映或

16、提出建议。5、 掌握本科室医院感染控制情况。12、科室感控医师职责 一、配合科主任、护士长结合本科医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。二、应根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。三、督促检查本科室医院感染管理制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。依据“医院感染管理考核标准”对本科室的医生进行考核，并有记录。 四、监督本科室医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 三、负责本科室医院感染病例的监测和诊断，当病人发生医院感染

17、时，督促主管医生在24小时内填表上报院感科，并进行登记，同时应积极组织本科室人员分析发生医院感染的原因，检查医院感染的漏报工作。 四、负责对新上岗人员和科室医务人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度教育培训。 五、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任、院感科、医务科和护理部汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极组织落实。 七、加强与院感科沟通，对医院感染预防与控制提出合理化的建议。 八、全面了解科室医院感染动态，并协调医院感染管理质控会议的召开，提出医院感染方面存在的问题，分析原因，提出控制措施，同感控护士沟通将

18、“质量持续与改进”报院感科。 2017年5月第二次修订13、 科室感控护士职责 一、配合科主任、护士长结合本科医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。二、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。三、督促检查本科室消毒隔离及手卫生等工作，依据院感科制定的“医院感染管理控制考核标准”对本科室的护士进行考核，并有记录。 四、协助和督促医师上报医院感染病例和标本送检。 五、负责对新上岗人员和护士进行有关医院感染预防与控制知识如手卫生、职业防护等各项规章制度的教育培训。 六、指

19、导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒器械、指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。 七、指导本科室人员做好医疗废物的分类与管理工作。 八、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。 九、做好卫生员、陪侍人、探视者卫生学管理，对住院病人、陪侍人及探视者进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。 十、加强和院感科沟通，对医院感染防控工作提出合理化建议。十一、全面了解科室医院感染管理动态，并协调按时召开医院感染管理质控会议，提出本月院感方面存在的问题，分析原因，提出控制措施，同感控医师沟通并将“质量持续与改进”报院感科。 2017年5月第二次修订14、医务人员在医院感

20、染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、手卫生、一次性使用无菌医疗用品的管理等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 15、护理部在医院感染管理中的职责 一、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌

21、与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理等有关医院感染管理的规章制度。 二、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。 三、积极参加医院感染管理委员会的有关工作。 16、医务科在医院感染管理中的职责 一、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理等有关医院感染管理的制度。 二、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调院感科，并组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力的调配；组织对患者的治疗和善后处理。 三、积极参加医院感染管理委员会的有关工作。 17、检验中心在医院感染管理

22、中的职责 一、负责医院感染常规的生物学监测。包括使用中消毒药剂生物学监测；环境卫生学生物学监测如重点部门的空气、物体表面、医务人员手的消毒效果监测；消毒灭菌效果及消毒灭菌物品生物学监测；内镜消毒、灭菌效果的监测；医院污水的监测；医务人员锐器伤后的相关检测等。 二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结、分析，向医院感染管理科反馈，并向全院公布。 三、发生医院感染聚集性发生或流行时，承担微生物学检测工作。 四、严格执行医院消毒、隔离的各项规章制度，做好常规消毒工作和用后物品的处理包括医疗废物的处理。 五、协助院感科完成有关医院感染控制任务，如开展

23、医院感染管理的调查与科研任务。 18、总务科在医院感染管理中的职责 一、负责组织对有关人员进行医院感染管理及自身防护知识的培训。 二、根据国家有关法律法规，结合本部门工作的特点制定相应的医院感染管理规章制度，并监督有关人员执行；对本部门人员的工作进行监督、指导。 三、负责保洁人员工作。 四、负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 五、监督医院营养室的卫生管理工作，符合“中华人民共和国食品卫生法”要求。 六、对医院洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 19、药剂科在医院感染管理中的职责 一、负责全院抗菌药物合理应用的管理，定期对全院抗菌药物的使用情况进行总结、分析和通

24、报应用情况。 二、及时为临床提供抗菌药物的最新信息。 三、督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。 四、开展全院抗菌药物合理应用的培训。 五、严格执行国家有关医院感染管理的法律、法规；严格执行医院的医院感染管理有关规章制度。 20、设备科在医院感染管理中的职责一、负责医院所用一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的采购、储存、发放工作。二、采购一次性使用医疗用品、消毒器械，应按国家规定索取相关证件：1、一次性使用医疗器械、器具应索取以下证件、复印件： （1）医疗器械产品注册证或注册登记表；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登

25、记表； （2）医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）； （3）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。2、消毒器械需索取以下证件的复印件： （1）医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）； （2）卫生部卫生许可批件及其附件； （3）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。索取的相关证件应经院感科审核，合格后方能进货。三、每次购置都必须进行质量验证，应有订货合同。保管部门专人负责建立登记账册。四、消毒产品和一次性无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上，距暖气20cm。

26、五、消毒产品和一次性无菌医疗用品如发现不合格或质量可疑时，应立即停止使用。 - 96 -第二篇医院感染管理制度 21、医院感染控制制度 一、根据卫生部医院感染管理办法和山西省卫生厅关于加强医院感染规范化管理晋卫医200356号的通知要求，建立健全三级组织机构：医院感染管理委员会、医院感染管理科（院感科）、科室医院感染管理监控小组（感控小组），合理配备专职人员，并认真履行职责。医院感染管理委员会每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时召开。院感科负责医院感染管理的日常工作。 二、医院应认真贯彻执行国家有关医院感染管理的法律、法规、规范、标准，及时制定或修订我院医院感染管理的各项规章制度，确定临床预防

27、和控制医院感染的重点项目，建立与完善医院感染管理突发事件应急管理程序与措施。 三、院感科工作人员应经常深入科室，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行考核、指导、反馈、评价，及时发现管理中的薄弱环节，加以纠正，避免不良事件的发生。应开展医院感染病例、环境卫生学、消毒灭菌效果监测、目标性监测、患病率调查等，并对监测资料及时汇总、分析、反馈、评价，发现问题制定控制措施。每季向全院医务人员及医院感染管理委员会通报。 四、临床医技科室应建立感控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成，在科主任领导下工作，主要负责本科室医务人员的无菌技术操作规范、医院感染病例的监测与控制、抗生素的合理

28、使用、手卫生、清洁消毒隔离措施的落实、医院感染的业务学习、职业防护等工作的监督与考核，发现问题及时纠正或上报。 五、建立医院感染控制的在职教育制度，对新进医务人员、进修生、实习生、保洁员进行岗前培训，合格后方能上岗，对专兼职人员，尤其是重点部门的工作人员要尽可能创造条件外出培训，对全员职工进行各种形式的宣传、教育、培训。 六、医务人员应严格遵守无菌技术操作规范、手卫生等医院感染管理制度，积极预防和控制医院感染的发生，如发生医院感染应及时真实的上报，同时应查找、分析感染发生的原因，包括微生物与流行病学等，不得瞒报、漏报。 七、医院应严格按照抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用

29、管理办法，坚持抗菌药物分级使用。开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及耐药菌监测，每季汇总、分析，并向全院公布，指导临床合理使用抗菌药物。 八、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染要求。 九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用无菌医疗器械、器具的采购、储存、使用及用后处理等环节应符合国家有关规定。订购新产品前，采购部门必须向销售人员索取和初审相关证件，并经院感科审核，主管院长审批后方可采购，禁止使用不合格产品，避免医疗安全隐患。 十、制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。 十一、医院环境应清洁、卫

30、生、干燥，增加绿化面积，净化空气。 十二、医疗废物和生活废物应分开收集，医疗废物应严格按照医疗废物管理条例进行分类、收集、处理并做好登记，登记资料保存3年。 十三、总务科负责医院污水处理工作，按国家要求对处理的污水进行监测：总余氯每日监测2次；粪大肠菌群每月监测1次；肠道致病菌：沙门氏菌的监测每季度1次；志贺氏菌的监测，每年2次。 十四、每年年底院感科应根据全院各科工作情况进行分析总结安排下一年的工作。 22、医院消毒隔离制度 一、医院应每年对全院医务人员进行消毒隔离与预防知识的培训，为其提供合适的、必要的防护用品，医务人员应正确使用防护用品。 二、医务人员上班应衣帽整洁，不留长指甲、不戴手饰

31、，操作时戴口罩；进入特殊区域（手术室、重症医学科、产房等）应换专用鞋，不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等工作场所。日常工作中应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径 （接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），采取相应的隔离与预防措施。 三、医院建筑区域划分，应根据患者获得感染危险性的程度，将同一等级分区的科室相对集中，高危险区的科室宜相对独立，宜与普通病区和生活区分开。通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。在每个普通病区的末端，至少设1间隔离病室。 四、感染病人与非感染病人应分室安置，同类感染病人可安置一室，特殊感染或耐药菌感染病人应单间隔离。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的

32、出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。 五、医务人员在工作中应严格执行卫生部医务人员手卫生规范。 六、治疗室应分清洁区、污染区，标识清楚，医务人员进入时应戴帽子口罩，操作时严格执行无菌技术操作规程，注射、治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过 2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌2次（也可使用一次性小包装的消毒液，使用时间为7天）。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装，置于储槽中的灭菌物品必须使用小包装。 七、医务人员应遵守消毒灭菌原则：进入人体组织、无菌器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘

33、膜、组织的医疗器械、器具和物品，必须达到灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应严格执行WS/T 367-2012中规定的处理流程。所有医疗器械在检修前应先经清洁与消毒处理。 八、根据物品性能选用消毒灭菌方法。耐高温、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等可选干热灭菌。不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选过氧化氢等离子低温灭菌。对器械浸泡灭菌时，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。 九、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，

34、配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 十、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶里应加灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应每周更换2次。 十一、体温表、止血带应一人一用一消毒。血压计袖带应保持清洁、备用，如有血液、体液污染应及时清洗，并用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒。 十二、医院各科室所有重复使用的诊疗器械、器具和物品应由消毒供应中心统一回收，进行集中清洗、消毒、灭菌和供应。 十三、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部医

35、务人员手卫生规范。 十四、普通病区的物体表面、地面无污染时，只需进行日常的清洁卫生工作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。遇血液、体液、分泌物、排泄物等污染时即刻消毒，使用含有效氯500mg/L1000mg/L消毒剂作用30分钟后清洗拖擦干净。拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒剂的溶液中消毒30分钟，再清洗干净，晾干备用。各区抹布要分别使用，不得混用。 十五、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行清洁、消毒处理。各科室需监督检查保洁员的清洁、消毒工作质量，有特殊要求时应向保洁员交代清楚。 十六、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。 十七、

36、重点部门的布局、工作流程应符合要求，并制定有相应的消毒隔离制度。重点区域的地面和各种物体表面，每天均应消毒，用含有效氯500mg/L消毒剂湿拖或湿擦，对容易生锈的部位消毒作用30分钟后，可用清水擦净。重点区域包括：手术室、重症医学科、产房、供应中心、检验中心、母婴同室、新生儿病室、感染性疾病科、妇科门诊、口腔科、内镜室、婴儿浴室、血透室、急诊科、病理科等。 十八、严格管理一次性使用无菌医疗用品与器具，每批购置应符合卫生行政部门的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。 十九、医院应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意

37、外事故的应急预案。二十、做好医院污水管理工作，污水处理有经过培训的专人负责，处理后的污水应符合国家标准，并按要求检测。23、病区医院感染管理制度一、管理要求1、医院感染管理监控小组（以下简称“感控小组”）（1）各科室应建立职责明确的病区感控小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。（2）病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。（3）感控小组人员包括医师和护士，小组人员宜为病区内相对固定人员。2、感控小组职责（1）感控小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。（2）应根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要

38、部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。（3）配合院感科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。（4）结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。（5）负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。（6）接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。二、工作人员1、应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2、应遵守标准预防的原则，遵守无

39、菌技术操作规程，落实标准预防的具体措施，严格执行手卫生规范及消毒灭菌工作。3、应遵循医院及本病区医院感染相关制度。4、应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。5、应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6、应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。三、教育与培训1、病区感控小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。2、病区感控小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培

40、训与指导。3、病区感控理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。四、医院感染监测与报告1、医院感染病例监测 （1）病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。 （2）病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。 （3）病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染控制措施。 （4）如发现传染病疫情

41、或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。2、消毒相关监测 （1）应根据病区实际，按照要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。 （2）采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T 367的要求，监测紫外线灯辐照强度。 （3）怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。五、医院感染预防与控制1、标准预防措

42、施 （1）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。 （2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （3）在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。 （4）使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，

43、应放在防刺的容器内密闭运输和处理。 （5）接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。 （6）应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。 （7）有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。2、手卫生 （1）应配备符合WS/T 313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。 （2）清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。 （3）应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。3、清洁与消毒 （1）应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。 （2）应按照消毒管理办法，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进