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1、糖尿病的综合治疗,.,糖尿病的综合治疗 五架马车,健康教育饮食疗法运动锻炼药物治疗代谢监测五架马车缺一不可,并驾齐驱!,健康教育饮食疗法运动锻炼药物治疗代谢监测,糖尿病健康教育的内容,糖尿病知识传授 心理教育 生活技巧的学习行为的改变,健康教育最终达到的目标评估,血糖水平尽可能接近正常。预防或推迟慢性并发症的发生。减轻超重或肥胖者体重。控制病情，减少药量。能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控制。减少医疗费用。最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓发展。,健康教育饮食疗法运动锻炼药物治疗代谢监测,饮食治疗的观点,饮食
2、治疗是糖尿病最基础的治疗之一正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式,由糖尿病医师,营养师,与患者共同制定,符合患者的口味,定时,定量,使之能坚持不懈的实施,并能使血糖稳定,饮食治疗的总原则,控制总热量,建立合理的饮食结构,将体重 控制在理想范围, 改善血糖,血脂,保持体力是糖尿病的治疗原则,健康教育饮食疗法运动锻炼药物治疗代谢监测,运动量的选择,用心跳次数来判断运动量 不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物的患者; 中老年患者应使用60%以下运动强度用运动强度来判断运动量 最大耗氧量是评价运动强度的重要指标 分为: 最低强度运动, 低强度运动,中等强度运动,高强度运动.,健康教育饮食疗法
3、运动锻炼药物治疗代谢监测,糖尿病的药物治疗,药物治疗包括：口服药物治疗： 胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物 - 糖苷酶抑制药物胰岛素治疗,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂非磺脲类药物:瑞格列奈(诺和龙)磺脲类药物:格列吡嗪(达美康,糖适平)增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱(格华止) 胰岛素增敏剂:罗格列酮(文迪雅)葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖平)DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮
4、类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,+基础 / 强化胰岛素c,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,EASD/ADA 2006年共识,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病；2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治 疗后血糖仍然未达标的患者；口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗；妊娠糖尿病,感染,手术等；对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治 疗。,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Ins
5、ulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖 3.9-6.1mmol/L (70-110mg/dl) 胰岛素分泌 1u/1h高血糖时: 胰岛素分泌 5u/1h低血糖时:血糖1.7mmol/L(30mg/dl ) 胰岛素停止分泌,胰岛素治疗的方法,胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗,胰岛素的补充治疗,以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗补充治疗的
6、适应症： 口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者补充治疗的方法： 睡前或早餐前 睡前和早餐前注射中效胰岛素,过渡到胰岛素替代治疗,每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗,指征:内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗,胰岛素替代治疗,要求:符合生理模式: 40-48U/日; 由基础率(1-U/h) + 餐前大剂量(6-8U/餐)组成NPH 或长效胰岛素基础率不应过低.在基础率铺垫好后,餐前量不应过高,胰岛素替代治疗的方案选择,两次/日注射法：两次预混或自混合: R中长效 (Novolin30R或
7、Humiline70/30: 早2/3, 晚1/3)优点:简单,减少了午餐前注射缺点:午餐后血糖很难控制;晚餐前易出现低血 糖(活动或进餐晚) 适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛功能差的DM,胰岛素替代治疗的方案选择,三次/日注射法:R + R + R晚餐前NPH量不足时,FBG控制不好,胰岛素替代治疗的方案选择,四次/日注射法:R + R + R + 睡前NPH优点: 是目前临床上最常用的替代治疗方案缺点: 基础率分泌不足的患者, 易发生日间基础胰岛素不足.,胰岛素强化治疗,什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义:强化治疗是指达到近乎正常的血糖控
8、制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动.,胰岛素强化治疗的目标,保持正常或接近正常的血糖水平避免急性并发症的发生尽可能地减少慢性并发症的出现,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,Based on DCCT Data,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabe
9、tes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,血糖控制接近正常的益处,胰岛素强化治疗的适应症,1型糖尿病患者妊娠期糖尿病患者2型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗,胰岛素强化治疗的方案选择,每日多次胰岛素注射(MDI)持续皮下胰岛素注射(CSII),每日多次胰岛素注射(MDI)
10、的缺点,只降低注射期间的血糖不能完全按照血糖变化曲线控制血糖容易产生低血糖较难克服黎明现象患者痛苦多,依从性差不能有效提高生活质量,持续皮下胰岛素注射(CSII),CSII 与MDI相比显著降低了黎明现象和低血糖的发生率显著改善血糖控制水平,使血糖更平稳使用CSII治疗可以提供接近生理状态的胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病的慢性并发症发生率减低。,胰岛素泵治疗,目前CSII 基本等同于胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的适应症,血糖控制不理想经常发生低血糖黎明现象喜欢参加运动糖尿病儿童 糖尿病妊娠胃轻瘫工作、生活日程经常变化 2型糖尿病,Marcus AO, Postgraduate Medicin
11、e, 1996, 99;125-32, 142-4.,胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,补充大剂量 解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵治疗的优越性,显著提高血糖控制水平显著改善黎明现象显著改善低血糖,健康教育饮食疗法运动锻炼药物治疗代谢监测,代谢监测,血糖监测其他代谢状态监测,血糖监测,静脉血（浆）糖（VPG）测定毛细血管全血糖（CBG）测定指尖以外部位测血糖（AST）唾液糖的测定组织液、细胞液糖测定无创伤性测定,无创伤性测定,偏振测定法、光谱测定法、近红外吸收及散射法、Gluco Watch等,血糖监测时间,空腹血糖 68am抽血检测，用于诊断及监测病情变化餐前血糖 每餐前测定，主要用于监测病情变化餐后两小时血糖 用于诊断及监测病情变化3am血糖 1型糖尿病患者多用随机血糖,谢谢大家,
