妊娠高血压综合征诊治新概念ppt课件.ppt

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1、妊娠高血压疾病诊治新概念,北京大学第一医院董悦,“妊娠高血压综合征”或 先兆子痫（preeclampsia）,人类妊娠及产褥期特发，引起多脏器功能障碍的疾病。 在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋动脉肌层埋下隐患。,国际通用妊娠期高血压疾病的诊断标准,Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,参考文献,Report of National High Blood Pressure Education Programe Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am

2、JOG 2000，183:1-22.Cunningham FG et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001:567.ACOG. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia ACOG practice bulletin No.33-OG 2002; 99:159.ACOG. Chronic Hypertension in pregnancy ACOG practice bullitin No. 29-OG 2001; 98:177.Sibai B

3、M. Chronic hypertension in pregnancy. OG 2002; 100:369.Sibai BM. Diagnosisand Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. OG 2003；102：181.,一、妊娠期高血压 疾病分类： 妊娠期高血压（Gestational Hypertension）,BP140/90mmHg 妊娠期首次出现无蛋白尿血压于产后12周恢复正常只能在产后最后确诊可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或血小板减少症,“妊高征”或先兆子痫（Preeclampsia ）,轻度 B

4、p140/90mmHg 妊娠20周以后出现蛋白尿 300mg/24h 或 1+ 试纸法重度 Bp160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h* 或 2+ 试纸法 血肌酐 1.2mg/dl 或较前升高 血小板100109/L 微血管溶血（ LDH上升） ALT 或AST上升 持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹痛,子痫（eclampsia） 先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫（Superimposed preeclampsia）并慢性高血压（chronic hypertension） 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白 尿 300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周以前血

5、压高，蛋白尿但突然 蛋白尿 增加，或血压增高或血小板 100109/L慢性高血压（Chronic hypertension） Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠 20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,PREECLAMPSIA严重程度,异常所见 轻 重舒张压 100mmHg 110mmHg蛋白尿 微量1+ 2+ (300mg/24h) (2g/24h)头痛 无 有视力障碍 无 有上腹痛 无 有少尿 无 有抽搐 无 有（子痫）血肌酐 正常 上升血小板减少 无 有肝酶升高 无 明显FGR 无 明显肺水肿 无 有,妊娠高血压疾病诊断标准比较我国83年诊断标准 国际2000年通

6、用标准妊娠高血压 妊娠期高血压,可有水肿妊高征 先兆子痫(preeclampsia) 轻 蛋白尿 0.5g/24h 轻 0.3g/24h 中 如 2g/24h 重 5g/24h 重 2g/24h* 先兆子痫 子痫 子痫高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫高血压病并妊娠 慢高并妊娠,*ACOG 5g/24h,一、妊娠期高血压 疾病分类改变：,取消水肿 尿蛋白标准 血压方面,为何取消水肿？,正常孕妇中太多致水肿的因素太多 没有特异性！为何取消Bp+30/+15或 /+15 但Bp140/90？正常孕妇中发生率高,文献,Levine(2000) 4302例 92% 一次 /15 50% 二次 /15 N

7、orth(1999) 1493例 27.3% 30/15 Villars Sibai (1989) 67% 妊娠不良结局与血压正常者一样,英国（1994）统计子痫发病率为0.049%,其中20%Bp140/90 即孕妇中发病率0.01%（1/万）如按原标准： North： 多诊断PIH 2700例 Levine： 多诊断PIH 5000例 Villars Sibai：多诊断PIH 6700例 对临床 不实用 对科研 特异性不高 对孕妇 增加压力,有关尿蛋白的标准,300mg/24h 或 1+比重1.010 假（-） 1.030 假（+）PH 8 假（+）尿蛋白300mg+BP140/90 预后

8、无改变尿蛋白300mg+BP 140/90预后不良,管腔变窄,二、妊娠高血压疾病发病机制及病生理：,1、妊娠高血压疾病胎盘着床障碍：,滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层,形成栓子,纤维坏死,肌细胞坏死，泡漠细胞,粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内,固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。,二、妊娠高血压疾病发病机制：,2、妊娠高血压疾病生理变化：,2. 母体免疫改变 Human leukocyteantigen 在正常胎盘组织调节母体对胎盘（部 分异物）免疫反应。 在“妊高症”表达或异常。 母体对胎盘不耐受。3. 炎症细胞因子,先兆子痫发病率5

9、%7%,先兆子痫高危因素,重先兆子痫多脏器损害,脑：水肿、出血、梗塞眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲心血管：高血压、心衰、肺水肿肺：肺水肿、吸入性肺炎肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿肝细胞损害、LDH、ALT、AST血液：血小板减少症微血管溶血性贫血肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎皮肤：水肿、出血点、瘀斑粘膜：喉头水肿,三、轻度先兆子痫处理,住院与在家休息？用不用降压药？用不用MgSO4？,住院与在家休息？,Barton等：COG1999；42：458,随机住院与在家休息,早产下降与预后无区别，发展成重PIH无区别，转NICU无区别。孕妇

10、愿在家休息，定期医院监测！,用不用降压药 ？,文献总结11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但BW10%（SGA）。意大利报道两组：145例用硝苯地平与138例不用。结论：围产儿预后无改善出生体重无区别转NICU无区别,用不用降压药？,降压药得益需5年时间美总结19831998年6篇文献 655例轻先兆子痫，企图延长孕周，改善预后，其中对照用安慰剂或休息 结果：对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、C/SR等均无差别。轻PIH用降压药后尚无改善妊娠结局的证据！,轻先兆子痫用不用MgSO4？,3500例中用子痫发生率1.5 %不用子痫发生率3 %

11、与其不良反应比较值不值！,Witlin et al。Am J OG 1997；176：623,Livingston等前瞻性总结222例轻妊高疾病进展 Mgso4组 安慰剂组 (n=109) (n=113)重度高血压 10(9.2) 14(12.4)持续头痛 6(5.5) 6(5.3) 上肢痛 3(2.8) 2(1.8) 视觉障碍 2(1.8) 2(1.8)重先兆子痫 14(12.8) 12(16.8) P 0.05,分娩结局 MgSO4 安慰剂 (n=109) (n=113)剖宫产率 30(30) 27(25) 宫缩乏力 1(1) 1(0.9)产后出血 500200 500 200羊绒炎 3(

12、3) 3(2.7) 子宫内膜炎 6(5.3) 5(4.3) Apgar 1 7.7 1.5 7.8 1.6Apgar 5 8.7 0.07 8.8 0.64产时粪染 24(23) 17(15)平均收缩压 159 14 162 15平均舒张压 101 9 103 9 P 0.05 OG 2003;101:217,产前门诊：每周2次，除常规检查外,母：其他症状（上腹痛、头痛等）血小板、血色素肝功胎儿：胎动NST，如无反应BPP或OCTBUS/3-4周,四、重先兆子痫及子痫处理：,（一）子痫处理原则（二）MgSO47H2O应用（三）降压药的应用（四）扩容及利尿（五）终止妊娠,（一）子痫处理原则：,控

13、制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）纠正缺氧与酸中毒控制血压终止妊娠（控制抽搐后）,子痫发病率 5/万，发展中国家6-100/万 上海（2001）129/万，MMR：0.88%,硫酸镁+降压药效果最好！,按子痫占孕产妇死亡15%, 全世界每年50 000 因子痫死亡!,子痫孕产妇死亡率（MMR）：,子痫围产儿死亡率(PMR),平均923% 死因： 28周, 93% 早产 32周, 9% 胎盘早剥 上海(2001): 71.8% 胎 窘,（二）MgSO4 应用：,保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体 -glutamate N-methyl-D-aspartate解除血管痉挛作用有限,作用机制

14、：主要止抽搐，而不降压！,硫酸镁适应症,MgSO4 预防子痫抽搐及发作1995年 Eclampsia Trial Group(1690子痫者),控制子痫抽搐及再抽,2p0.00001,即使用硫酸镁后：,7590年：6篇文献，648例，再抽9.7%（1.938%）9095年：5篇文献，用硫酸镁，932例，再抽9.4%用其他药，935例，再抽23.1%9197年：5篇文献，用硫酸镁，1228例，再抽0.08%用苯妥英，1249例，再抽0.79% P0.001,预防重先兆子痫发展成子痫,预防重先兆子痫发展成子痫,子痫率 RR（95% CI） MgSO4 其他药物Coetzee 0.8% 1.9% 0

15、.42n=10141 （0.29，0.60）Magpie Trial 0.5% 0.8% 0.67n=1560 （1.19，2.37）,BrJOG 1998; 105:30 Lancet 2002; 359:1877,重先兆子痫临产用,母儿死亡率,预防重先兆子痫及临产后抽搐1995 年 Parkland Hosp.,MgSO4 用法 ：,25%硫酸镁 20ml+10%GS20ml，IV，510min内推完25%硫酸镁 20ml+5%GS 23g/h，IV，Qid硫酸镁5g，IM（深臀部），12/d，根据病情硫酸镁总量2530g/d,（二）MgSO47H2O应用：,抑制运动神经末梢冲动，阻断神经

16、肌肉传导骨骼肌松弛。Mg2+过血脑屏障，CSF中Mg2+ ，影响CNS，止抽搐。降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子宫血流。Mg2+刺激脐静脉内皮细胞，释放PGI2扩张血管、降低血小板聚集？心脏增加搏出量而无心肌抑制。,作用机制：主要止抽搐，而不降压！,血清Mg2+浓度 ：,血清Mg2+(mg/dl）,1.22.5,48（2.03.5mmol/L）,912 (4.05.0mmol/L）,1517 (6.0mmol/L）,3035 (12.0mmol/L）,临床变化,正常水平,治疗水平,膝腱反射消失,肌肉麻痹，呼吸停止,心跳停止,硫酸镁注意事项：,尿量

17、25ml/h。膝腱反射存在。呼吸16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。,美国Parkland Memoral Hospital治疗重先兆子痫及子痫方案,20%MgSO47H2O 4g IV，1g/min。50%硫酸镁5g（10ml）+2%利多卡因1ml（止痛），两侧臀部深IM。如15min后仍抽搐，+20%硫酸镁2g，IV，1g/min。如妇女个子大，可加用4g。50%硫酸镁5g IM q4h，同时注意呼吸、膝腱反射、尿量。分娩24h后停用。,他们认为：1g/h IV与5g q4h IM效果一样。,MgSO4 优点,便宜,使用方便, 不需心

18、电监护比安定, 鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受, 用苯妥英钠 11.5g IV /h, 根据体重, 以后250500mg q1012h, 口服或IV 持续, 血浓度 1020g/ml,MgSO47H2O副作用 ：,（三）降压药的应用：降压药指征,1、用于重先兆子痫过高血压：160/或/105110 mmHg，使血压维持140150/90100 mmHg。2、如有慢高孕前已用，则妊期继续用选择降压药：不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用 血管紧张素转换酶拮抗剂(ACEI)如卡托普利(开搏通,巯甲丙脯酸) 或血管紧张素受体拮抗剂, 如缬沙坦, 科来亚.,降压药的应用 ：,3、降压药不

19、能止抽搐：美国总结19941998年4篇文献重先兆子痫治疗中,RR 0.31，95%CI（0.130.72）4、轻先兆子痫用不用降压药对母儿预后无区别：,降压药的应用：,美总结19831998年6篇文献655例轻先兆子痫，企图延长孕周，改善预后，其中对照用安慰剂或休息结果：对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、子痫、C/SR等均无差别。,治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-1,治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-2,治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-3,治疗重先兆子痫常选用降压药 ：表-1,治疗重先兆子痫常选用降压药 ：表-2,降压药注意事项：,个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或

20、胎心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。,（四）扩容及利尿：,扩容的利弊：,扩容及利尿：,扩容要有指征：硫酸镁+降压药后扩容HCT35%，血浆粘稠度1.61.7尿比重1.020尿量2530ml/h中心静脉压7cm水柱,扩容及利尿：,禁忌症：肺水肿、心衰、肾衰、脑水肿。,现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。,扩容及利尿：,利尿剂：适应症：肺水肿、脑水肿、心衰。利尿剂：速尿、甘露醇、克尿塞、 氨苯喋啶。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、

21、减少胎盘灌流。,（五）终止妊娠：,5060年代条件限制，期待治疗发现37周，终止妊娠预后不好。,重度妊高征新生儿预后,期待疗法（均7天）：,48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差母：子痫，胎盘早剥（13.6%）C/S率（57%）胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少（21%）新生儿：脐血pH7.15，转NICU,80年代积极处理:,34周：控制病情，促肺成熟，尽快终止妊娠HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等 但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高 28周, 93%, 32周 9%,孕周与婴儿存活率、死亡率相关 美国田纳西州，Shelby县6医院自1997-1998年8523例分娩

22、OG2003;101:178,孕周与存活婴儿病率关系,我院重度妊高病围产儿结局：,孕周 例数 围产儿死亡 新生儿 死胎 n % n %28 5 0 0 5(4) 100.030 11 0 0 9(3) 81.832 17 3 17.7 6(3) 35.334 51 1 2.0 5(3) 9.836 32 0 0 2(1) 6.337 249 0 0 0 0合计 365 4 1.1 27 7.4,刘玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5,新生儿存活情况,孕周 平均体重(g) 存活率(%) 健康存活率(%) 28 1150 75 67 29 1250 81 74 30 1400 87 81

23、 31 1550 93 87 32 1750 95 90 33 2000 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 97 36 2600 99+ 98,重先兆子痫积极终止妊娠围产儿预后,看出PMR与孕周更相关。,过去20年，即使延长1014日，30周早产儿存活极低，对远离足月的重“PIH”期待疗法无意义。,Lepez-Llera 54 30 9%,近20年来,1、母儿监测质量2、糖皮质激素改善早产儿预后3、延长胎令改善围产儿预后4、NICU改进,重先兆子痫不促胎肺成熟,Amorim 等报道BMS 110例 安慰剂 108 例 RR 95%CIRDS 0.53 0.35, 0

24、.82IVH 0.35 0.15, 0.86新生儿感染 0.39 0.39, 0.97新生儿死亡 0.5 0.28, 0.89 Am JOG, 1999; 180:1283,Odendaal,1990年20例48h终止（2834周）18例期待平均延长7.1d新生儿呼吸机35%11%新生儿合并症75%33%,终止妊娠：HELLP、肾功能下降、胎盘早剥、胎儿窘迫、血压上升,Sibai,1994年（2832周）46例48h终止 49例期待平均延长15.4dNICU36.6d20.2dRDS50%22.4%BW1233g1622gSGA30%vs11%,终止妊娠：达34周，胎儿窘迫、上腹痛、BPC、头

25、痛/视力模糊、PROM、阴道出血、PTB,Visser和Wallenburg 1995年,PMR均14%,但多数学者反对!,Sibai（Uni.Tennessee）报告远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）,Sibai（Uni.Tennessee）报告远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）,Clin OG 1999;42:470,远离足月，重先兆子痫对胎儿监测,34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后24hr分娩。,挑战原则 对重先兆子痫期待疗法,1、严格选择病人2、在三级医院密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠NICU1

26、500g能存活,终止妊娠重先兆子痫 24-34周 糖皮+期待 如出现征候 MgSO4+降压药 24-48h内分娩 23周 终止妊娠 23-32周 个体化治疗，24h观察 停MgSO4，无终止妊娠 指征，观察至34周 33-34周 糖皮后48h分娩 不用致死性引产方法!,产时处理 轻 重，按重处理 疼痛、心搏出量 、压力、内分泌改变 镇痛 各种方法均不增加C-S率 全麻 插拔管因气道水肿易失败，进而增加全身及脑缺血 在凝血障碍，血小板5万时用 重症 防抽搐 MgSO4 IV C-S前2h至术后12 控制血压 拉贝洛尔 20-40mg IV, q 10-15 达220mg 硝苯地平 10-20mg

27、, q 30 达50mg,分娩方式阴道分娩 轻症 重 30周剖宫产 重症非指征 30周，宫颈评分 5 32周，FGR，宫颈评分低 并产科指征,产后(术后) 注意肺水肿 术时术后 MgSO4、缩宫素、硬外 控制水、电体液 体液 细胞外液 循环 肾功能 回心血量 MgSO4 12-24h 降压 拉贝洛尔 硝苯地平 140/90后48h停用 注意征候 子痫、肺水肿，中风、栓塞 如MgSO4及降压药无反应 脑CT、MRI除外脑病变,五、重先兆子痫、子痫严重并发症诊治：,（一）先兆子痫 ，子痫脑病（高血压脑病）：（二）HELLP综合征：,（一）先兆子痫子痫脑病（高血压脑病）：,脑血管病变：出血、梗塞。占

28、先兆子痫死亡首位：42.9%（21.478.0%）因子痫死亡尸解中脑出血占56%。舒张压 130mmHgMAP140mmHg。脑血管调节功能丧失，易出血。,脑水肿、脑疝、皮质盲。占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14%。MAP130mmHg如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。,先兆子痫，子痫脑病,病生理机制：血管自主调节功能丧失,血管对循环中的增压物质反应改变缺乏扩张血管的PGI2血管内皮细胞功能障碍凝血机制激活.,最终导致脑-微血管漏出症候群（brain-capillary leak syndrome）液体渗漏到周围组织脑水肿,经头颅与眼眶Doppler观察脑血管血液动力学与血液灌流

29、,经头颅与眼眶Doppler观察脑血管血液动力学与血液灌流,MCA反应ACA、PCA（一致性）说明妊娠期大脑基底血管各区域在血液灌流上没有不同。大脑流速与灌注在产后12周始恢复，而非6周。,经头颅与眼眶Doppler观察脑血管血液动力学与血液灌流,随妊娠进展:MCA RI 先兆子痫 时随血压, RI仍眼与视网膜动脉 正常时 RI 先兆子痫随血压, RI 说明脑血管自主调节障碍,颈内动脉优于基底动脉,枕叶渗出水肿重,视力改变多见.,经头颅与眼眶Doppler观察脑血管血液动力学与血液灌流,随妊娠进展：眼与视网膜中心动脉RI舒张期流速但收缩期流速无改变重先兆子痫、子痫时随血压而RI说明正常妊娠大小

30、血管均一样。而先兆子痫时大小血管不一样,重先兆子痫时脑血液动力学,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,先兆子痫：孕周相同头痛 eCPP异常77%无头痛eCPP异常46%P0.01异常eCPP包括低于5%与高于95%因低CPP与高CPP均致 脑缺氧高血压脑病,抽搐,报导61例重先兆子痫：,先兆子痫25例子痫产前33例产后3例CT检查23/61脑病变37.3%先兆子痫缺血为主占20.0%子痫（产前）缺血水肿为主占45.5% （产后）水肿及梗塞占100%,勿忘其他脏器病变：肝异常1

31、0/61其中脑病3肾损害6/61其中脑病6眼底改变17/61其中脑病10,2004年北京天坛医院报道1988.12002.12收子痫 36例其中合并脑病 8例（22.2%）特点：8例眼底均有病变 8例均昏迷 7例伴肾衰 7例无产前保健MAP 134.7mmHg 127.5mmHg （国内外）,*死亡2例、偏瘫 1例*肾衰 1例,8例脑病诊断、结局,金丽萍，等。中华围产医学杂志，2004，7：212,做CT或MRI指征：,先兆子痫、子痫：血压急剧上升（150/ 100mmHg以上）、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍神经系统体征阳性腰穿压力高，CSF有或无RBC子痫抽搐、昏迷不醒时,脑血管病变临床特点

32、,脑血管病变处理,尽快终止妊娠！,脑出血,脑梗塞,降颅压消除脑水肿禁用抑制呼吸药,MgSO4,单发或多发小梗塞灶、脑水肿不严重解痉、镇静、抗炎等低右500ml/d*14d脑溢嗪25mgTid颅压不高不用脱水不必开颅减压,20%甘露醇 250ml Q6h710d，以后125ml 7dDEX 2030mg/d im或IV 血肿30ml以上应开颅术,（二）HELLP综合征：,1954年Pritchard发现1982年Weinstein命名H： Hemolysis溶血EL：Elevated Liver Enzymes肝酶升高LP：Low Platelet 血小板减少症在重先兆子痫中发病率：我国2.7%

33、国外9.713.6% 产前占2/3， 产后1/3， 70%37周,Mississippi Medical Center19801991454例Tennessee-Memphis19771992442例产前占2/337周 20%。产后占1/3 孕产妇死亡率24%重先兆子痫3.85%围产儿死亡率3040%重先兆子痫 26.9%,896例,临床与实验室诊断：,血小板减少症： I级5万/ul死亡率上升 II级5万10万/ulIII级1015万/ul5万以下要查FIB、FDP等,溶血：周围血液红细胞变形间接胆红素轻上升 1.2mg/dL血清血红素结合素（haptoglobin） 出现最早 LDH 600

34、U/L,临床与实验室诊断：,肝酶升高：LDH600U/L敏感！ALT40IU/L出现早AST70U/L肝被膜下出血肿、肝破裂,临床与实验室诊断：,发展严重可有肾功能障碍、败血症、胎盘早剥、ARDS、MOSF、DIC,HELLP综合征病生理：,HELLP综合征鉴别诊断：,影响母预后因素：,临床上腹痛恶心、呕吐子痫严重高血压胎盘早剥,实验室：血小板1400IU/LAST150IU/LALT100IU/L尿酸7.8mg/dlCPK200IU/L肌酐1.0,影响围产儿预后因素：,主要是早产：700g25周预后差糖皮质激素2427周IVH、NEC下降28周RDS下降48h C/S转三级医院作NICU设备

35、 我国28周以上应能存活,HELLP综合征的处理：,尽快作HELLP诊断：约1/3子痫可并HELLP怀疑HELLP作实验室检查（1224h重复一次）BPC血红素结合素LDH CPK ALT、AST 间Bil ,其他脏器损害？,凝血机制障碍肾功下降心、脑、ARDSHELLP严重状态。,评估母儿状态：,母：血压、MgSO4防抽搐儿：妊周、胎盘功能、胎儿状态（SGA？FGR？）、NST、BUS,糖皮质激素应用,促胎肺成熟，即使34周改善ALT、AST升血小板,用法：高剂量效好于标准量。高剂量：24mg/dDEX 12mg IV Q12h1、BPC10万2、BPC10-15万有子痫，上腹痛，严重高血压

36、。产后继续用：DEX 10mg IV Q12h X 2以后5mg IV Q12h X 2至BPC10万 LDH下降DEX优于BMS,尽快终止妊娠：分娩处理,C-S率上升3034周68%30周87%。如血小板4万/ul或出血输血小板、新鲜血,阴道分娩：Bishop2仅22%成功。Bishop 245%成功。如血小板5万/ul,尽快终止妊娠：分娩处理,麻醉：硬外BPC10万/ul可以，但小心！全麻合并症多不用对肝影响药。,尽快终止妊娠：分娩处理,产后注意事项：,1、继续DEX并监测BPC与LDH。2、利尿100ml/h。3、控制血压：150/，/100mmHg4、临床症状改善。5、防MOF。,再次

37、妊娠：,再次先兆子痫4245%。再次HELLP1927%。如32周，终止妊娠再次早产61%再次HELLP报导3-4%,六、先兆子痫、子痫的预防：,先兆子痫预防：非药物性限钠饮食：轻、重先兆子痫与血压正常孕妇 总体液与血清钠浓度无区别。饮食中各种元素：补充锌、镁，未证实能预防先兆子痫钙能否预防先兆子痫？,钙预防先兆子痫（100例以上样本，共3000多例）,药物性：低剂量aspirin预防先兆子痫（50150mg/d，1236周）1993年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率1993以下大样本，19篇（11000例）无作用,卧床休息？,药物性：低剂量aspirin预防先兆子痫（50150mg/d，1

38、236周）1993年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率1993以下大样本，19篇（11000例）无作用,子痫能否预防?,英国(1994) 384例子痫 仅59%有前驱症状美国,苏格兰(198086) 2038% 出现子痫才诊断子痫中20% BP140/90统计179例子痫(Sibai, 1986)相关因素 医生处理不当 36% MgSO4失败 13%发生时间21周 3%产后晚期子痫 12%胎盘早剥 18%缺乏保健 19%因此很多不能预防,即使有规则的产前保健,先兆子痫是胎盘着床异常不能完全预防,目前没有任何措施证实在先兆子痫低危或高危人群中有益处！只有早发现,早干预,积极处理并发症,以降低母儿病率于死亡率!,谢谢,