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1、Shi He Zi University Medical College,外妇护理学教研室外科护理学课程组,外科护理学,外科护理学多媒体课件,Surgical Nursing,第二十六章：周围血管疾病病人的护理,原发性下肢静脉曲张,(单纯性静脉曲张),（Primary lower extremity varicose veins),下肢静脉曲张常见，系指下肢浅静脉系统纡曲、伸长和扩张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。,【定义】 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流障碍而引起的静脉扩张迂曲，呈曲张状态。,单纯性静脉曲张:即往称原发性下肢静
2、脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。,下肢静脉的解剖与生理特点,下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。交通静脉位于深浅静脉之间,大、小隐静脉之间,大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前的57cm一段中，有37个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。,浅静脉：位于皮下,大隐静脉,股总静脉,小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋
3、膜汇入腘静脉,小隐静脉,腘静脉,在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。,静脉瓣膜： 使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。,病因,先天性因素：先天性静脉瓣膜稀少或缺如、静脉壁薄弱后天性因素：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘 静脉压增高/腹内压增高,静脉壁软弱、静脉瓣缺陷、浅静脉内压力持续增高,病理生理,“多米诺骨牌”效应：大隐静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受
4、的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,临床表现,早期：下肢酸胀不适、沉重感、乏力。站立时小腿处浅静脉扩张、迂曲成团,平卧休息或抬高患肢后，上述症状消失,小腿和足踝部明显,若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，同时静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。,后期：足靴区营养不良的变化,皮肤萎缩、色素沉着,病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。,足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡,湿疹形成,慢性溃疡,静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，可发生急性出血。,继发皮炎,下肢溃疡,下肢色素沉着,特殊检查,浅
5、静脉和交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）,患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况,松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。,松解后大隐静脉充盈,大隐静脉瓣膜功能不全,在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全,松解前大隐静脉已部分充盈,大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功
6、能不全,未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常,深静脉通畅试验（Perthes试验）,患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流,若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞,示意图,（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带,（B）交替伸屈膝关节10余次或行走；,（C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性,交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,下肢静脉
7、造影术：深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。,下肢静脉瓣膜功能不全分级,0级：无造影剂返流 I级：返流至大腿中段 II级：返流至膝关节 III级 ：返流至膝关节以下 IV级：返流至踝关节,血管超声多普勒：确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全。无创性检查。,非手术治疗：适应症：病变局限；妊娠患者；严重心肾疾患方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带作用：改善症状 注意：绷带压力大小方向、松紧度,治疗,弹力袜,硬化剂注射压迫疗法,作用：注射硬化剂使局部静脉闭塞适用于病变小而局限者，可作为手术的辅助疗法,患者取斜卧位，使曲张静脉充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在穿刺点上下各用手栺
8、压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然后局部换用卷起的纱布垫压迫。1次注射不超过4处。整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿弹力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时间，不少于6周。,手术治疗：高位结扎大隐或小隐静扎；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉,选择切口,大隐静脉高位结扎术,静脉抽剥,手术前后对照,并发症及其处理,血栓性静脉炎：曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血
9、栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。,并发症及其处理,湿疹多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和干燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。,并发症及其处理,慢性溃疡为最常见的并发症。多发生在小腿下端前内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急性炎症发作。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用等渗盐水或3%
10、硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。,并发症及其处理,急性出血由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。,护理评估,（一）术前评估1. 健康史2. 身体状况3. 心理和社会支持状况（二）术后评估,护理诊断/问题,活动无耐力：与下肢静脉曲张致
11、血液淤滞有关潜在术后并发症：出血和感染知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识,术前护理,1、减少静脉血液淤积绑弹性绷带或穿上弹力袜维持良好的姿势 避免增加腹内压和静脉压 保持排便通畅避免长时间站立 肥胖者应减轻体重卧床休息时抬高患肢30-40 2、保护下肢皮肤薄弱处3、做好术前准备皮肤准备， 标记曲张静脉,术后护理,1、卧床休息时，抬高患肢30度 2、观察患肢末梢血循环。3。弹性绷带需维持两周4、观察切口渗血情况5.早期离床活动：术后24小时,健康教育,1.穿弹力袜及绑弹性绷带的正确方法2.避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢3.进行适当的体育锻炼，增强静脉壁弹性4.避免便秘、过胖,深静脉血栓
12、形成(Deep Venous Thrombosis DVT),定义：血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。多发生于手术后或制动的病人。 病因1. 静脉壁损伤2. 血流缓慢3. 血液高凝状态,1. 创伤、骨折:引起静脉内膜的损伤，软组织肿胀可压迫下肢深静脉2.手术、手术时间:手术可致患者的血液处于高凝固状态（术后数日内血液红血小板较正常高2-3倍）3.妊娠、产后:增大子宫压迫下腔静脉和髂静脉回流障碍；凝血因子增多血液高凝4.长期肢体制动：血流减慢,病理,5. 年龄：80岁病人较30岁病人DVT的发生率高30倍。发生DVT的平均年龄是58.4岁。 6. 髂静脉压迫综合征（Cock
13、ett综合征）： 60%病人有左髂总静脉狭窄或闭塞，深静脉血栓好发于左下肢7.恶性肿瘤：恶性肿瘤病人中，约15%出现DVT并发症。释放出激活凝血系统的物质。肺癌是并发DVT概率最高的肿瘤8. 其他：既往有血栓病史;服用雌激素(血液高凝);血型（“A”型DVT的发病是O型者的3.2倍）,局部肿胀，疼痛，浅静脉扩张上肢深静脉血栓形成： 前臂和手部肿胀、疼痛 前臂、患侧前胸壁浅静脉扩张上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍；面颈部和眼睑肿胀；颈部、胸壁浅静脉扩张下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍,临床表现,深静脉血栓形成,临床特点左侧多于右侧肿胀、疼痛、浅静脉扩张 患侧皮温升高深
14、静脉走向有压痛中央型（髂股静脉血栓形成）上述特点可发展为混合型并发症：肺动脉栓塞,下肢深静脉血栓形成,顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。,周围型（小腿深静脉血栓形成）小腿剧痛、肿胀Homan征阳性可发展至混合型,Homans征阳性:若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。,混合型：全下肢深静脉血栓形成全下肢普遍性肿胀（凹陷性）、剧痛皮温升高体温升高、脉率加速患肢皮肤苍白和压痛：股青肿股青肿 phlegmasia caerulea
15、dolens,下肢高度肿胀、剧痛下肢动脉搏动消失患肢皮温降低，皮肤呈紫绀色肢体坏死,静脉血栓,血管多普勒超声检查,可直接判断血栓部位、主干静脉有无阻塞及阻塞程度、评价疗效，无创、首选,辅助检查,静脉造影术,确诊的最可靠方法：判断有无血栓形成、位置、范围、形态，侧枝循环情况。主要X线征象：静脉闭塞、静脉充盈缺损、再通，侧支循环形成。诊断DVT的金标准，属有创性检查,处理原则,1. 一般处理：绝对卧床休息、抬高患 肢、利尿 2.溶栓疗法: 尿激酶将纤溶酶原转化为纤溶酶 爱通立 50-100万u/天，20天浅静脉药物溶栓动脉导管溶栓,浅静脉药物溶栓动脉导管溶栓,深静脉导管溶栓,3. 抗凝疗法：防止血
16、栓再生肝素、华法林、右旋糖酐、阿斯匹林4.血栓切吸术,Fogarty球囊导管取栓术,下腔静脉滤器置入,手术治疗,对于急性广泛性髂股静脉血栓形成合并股青肿，需要紧急手术取栓。术后辅助抗凝、祛聚疗法2个月,护理措施,预防血栓形成,1.增加活动 长期卧床者：定时翻身、深呼吸、咳嗽，鼓励大手术、产后者早期活动，膝关节的伸屈运动、内外翻、环转运动 2.避免血液淤滞：避免膝下垫硬枕、过度曲髋3. 预防静脉管壁受损：静脉注射时保护血管4 早期发现：重点观察对象：术/产后（1-2内）、卧床者 重视主诉：下肢胀痛、沉重者注意观察：肿胀、周径5.循序减压弹力袜，术中应用可限制静脉过度扩张，改善血液淤滞、减少DVT
17、的发生。,非手术治疗的护理,1.卧床休息：绝对卧床休息2周,禁止按摩患肢。避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。2. 抬高患肢20-30,使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。,开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用12周；腘静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用36个月。,非手术治疗的护理,3. 病情观察：患肢的脉搏、周径、皮温,下肢周径的测量方法,患肢周径：与健侧相比 2cm：差,4. 禁烟5. 饮食：低脂、纤维素6. 做好术前准备:备皮、饮食、术前检查,溶栓治疗时的护理,（1）疗效观察：用药后2h观察患肢色泽
18、、温度、感觉和脉搏强度，肿胀部位有无起皱。每日测肢体周径。（2）溶栓期间，卧床1-2周，患肢避免剧烈运动和按摩（3）患肢严禁冷热敷,并发症的观察,出血倾向的观察,肺动脉栓塞发生率一般为10%，也有报道51%时间：血栓形成后1-2周主要症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽 咯血、发绀、血压下降,手术后的护理,1.体位与活动：抬高患肢、早期活动2. 病情观察：血管通畅度、出血倾向3. 预防感染: 继续应用抗生素4. 抗凝治疗的护理,血栓闭塞性脉管炎thromboangitis,定义：又称Buerger病。是一种周围中小动、静脉的慢性、进行性、闭塞性、非化脓性炎症。,病因1.长期吸烟 2.寒冷和感染 3
19、.激素影响,病 理病变主要在四肢的中、小动脉静脉，以动脉为主，病变为节段性,临床分期:(依肢体缺血程度分) 第一期 局部缺血期 表现为间歇性坡行 第二期 营养障碍期 表现为静息痛 第三期 坏死期,局部缺血期以血管痉挛为主肢端发凉、小腿酸痛、麻木感间歇性跛行游走性静脉炎（50%）皮肤温度低于正常动脉搏动减弱,营养障碍期,血管壁增厚血栓形成间歇性跛行（+）休息痛（静息痛）患肢皮肤温度?皮肤色泽苍白或出现紫斑，趾（指）甲增厚变形动脉搏动消失,间歇性跛行：当病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生麻木、酸胀、疼痛、抽搐、无力等症状，如果继续行走则症状加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速缓解，
20、可继续行走，但行走后上述症状又复现。这种症状称为间歇性跛行，它是下肢动脉供血不足的典型表现,坏死期,局部组织缺血坏死肢体剧烈疼痛干性坏疽湿性坏疽,一般检查,1.跛行时间与距离2.皮肤温度测定 3.肢体抬高试验,阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄；下垂：潮红、紫绀,特殊检查1.肢体血流图：局部血流量2.多普勒超声检查：动脉形态、直径、流速3.动脉造影：动脉阻塞的部位、程度、范围、侧枝循环建立,处理原则,解除血管痉挛，促进侧支循环的建立，改善血液供应，减轻疼痛和促进溃疡愈合,非手术治疗1. 一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.药物治疗（1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛（2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、
21、扩张血管（3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度（4）抗生素,处理原则,解除血管痉挛，促进侧支循环的建立，改善血液供应，减轻疼痛和促进溃疡愈合,非手术治疗3.高压氧治疗4.创面处理（1）干性坏疽：保护创面（2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢,（1）动脉内膜剥除术（2）动脉旁路移植术，静脉动脉化手术及大网膜移植术（3）截肢术,手术治疗,护理措施,做好心理护理改善周边组织血液循环、防受伤1.绝对戒烟 2.肢体保暖3.休息时取头高脚低位4.保护足部清洁、干燥5.保护皮肤缓解疼痛1.适当应用止痛剂2.0.1%普鲁卡因1g加入5%葡萄糖溶液中滴注3.连续硬膜外阻滞,适当的休息和运动1.鼓励患者步行2.指导病人进行Buerger运动,3.禁止运动的情况：腿部发生溃疡及坏死时，运动增加组织耗氧；动脉或静脉发生血栓时，运动可导致血栓脱落造成栓塞。,坐位背曲、跖曲、旋转运动,皮肤发生溃疡或坏死时的护理1.卧床休息2.保持溃疡部位的清洁、避 免受压及刺激3.创面加强换药。 4.按医嘱给予抗感染药,外敷软膏换药,1.抬高患肢30-40。2.病情观察 密切观察血压、脉搏、肢体温度及伤口渗血情况；观察血管通畅度3.卧床休息 4.活动 5.防止感染,术后护理,劝病人戒烟避免滥用止痛药体位：头高脚低位保护患肢：避免外伤，做好保暖,健康教育,
