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1、额眶颧入路的临床应用,赵元立北京天坛医院神经外科2003.09.19,额眶颧入路的历史,Yasargil 经典的额颞开颅 - 翼点入路Jane（1982）打开部分眶顶Al-Mefty（1983）打开眶上壁和外侧壁额眶颧开颅：Pellerin（1984）颅眶沟通肿瘤Hakuba（1986）鞍旁海绵窦肿瘤及基底动脉瘤Spetzler（1992）前、中颅底及斜坡上1/3的 肿瘤、动脉瘤及海绵状血管瘤,颅底手术概念的演变,强调通过打开骨性结构，减少脑组织的牵拉，以取得满意的显露眶颧入路 去除眶上壁和外侧壁以及颧弓，显露海绵窦及上斜坡,增加骨质的去除 增加并发症，延长手术时间得失的平衡？是否真的扩大了显
2、露医生的经验，个人手术风格,对额眶颧入路的基本评价,额眶颧入路及其改良,标准翼点入路 Standard Pterional approach去除眶缘，眶顶，眶外侧壁及颧弓的一部分 Rim, roof and lateral wall of the orbit, as well as the Zygomatic arch,安全及美容 Safe & Cosmetic 面神经额支的保护避免颞肌萎缩充分显露，较少咬除骨组织，免于颅底重建缩短工作距离，扩大术野及视角，改善照明Narrow space Wide portal,额眶颧入路的优点,Supine30-60 to the side opposit
3、e to the surgical incisionMalar eminence superior pointHead fixation,额眶颧入路 体位和切口,耳屏(Tragus)前方1-2cm，颧弓下缘弧形切口curvilinear manner对侧瞳孔中点延长线与发际相交处注意：必须保留颞浅动脉后支切口向下延长不要超过下颌关节平面，避免损伤面神经,额眶颧入路 体位和切口,帽状腱膜下脂肪垫 subgaleal fat pad注意面神经额支的走行及保护骨膜下分离颞肌 subperiosteal technique慎用单极，避免颞肌萎缩硬膜悬吊 dural tacking sutures摆动锯
4、 reciprocating saw,额眶颧入路 体位和切口,标准翼点骨瓣，注意眶上神经的保护（眶上孔）六步法 眶颧 Removal颧突根部，切断颧弓颧突平面上横断颧骨，直达眶下裂眶上缘和眶顶（眶上神经孔外侧1-2mm)眶上裂和眶下裂之间硬膜切口针对一些特殊病变的改良，如磨除前床突,额眶颧入路 骨性部分,术野显露过程,硬膜翻转锐性分离视神经和颈内动脉周围的蛛网膜脑脊液引流 脑室穿刺 Ventriculostomy腰穿Lumbar drain终板造瘘Lamina terminales exposeBony approach + Brain relaxation,病例 1 基底动脉瘤,病例 1 基
5、底动脉瘤,病例 1 基底动脉瘤,病例 1 基底动脉瘤,入路选择要素,对出血的有效控制 Vascular control保留穿通动脉 Preservation of perforating artery牺牲骨性结构 Maximize bone removal减少脑组织牵拉 Less brain retraction扩大显露范围 Improve exposure,对出血的控制,切除部分直回 Gyrus Rectus打开纵裂Recurrent arteries of HeubnerTemporary clipRemoval of hematomaSelf-retaining retractor bl
6、ades ?,手术的目的,动脉瘤 exclude it from the circulation TCD monitoringAneurysm trapping with or without distal revascularizationSide-to-side A2-to-A2 anastomoses,辅助手段,术中脑血管造影Intraoperative Angiography术中脑血流监测 Intraoperative Monitoring巴比妥麻醉Barbiturate Administration术中轻低温Mild hypothermia 33-35C锐性分离Sharp disse
7、ction避免术中低血压No Hypotension,补充说明,标准翼点入路 + 良好的牵开器血管变异 Vascular anomaliesCT angiography,严密缝合硬膜骨瓣复位无需额外的颅骨重建注意解剖复位，层次对合,额眶颧入路 关颅,并发症,眶周瘀肿Periorbital bruising and swelling （Tarsorrhaphy 眼睑缝合术）搏动性突眼 Pulsatile exophthalmus额神经损伤 Frontalis nerve injury眼球内陷 Enophthalmos，Orbital entrapment复视 Diplopia 失明 Blindn
8、essZygomatic separation，Bone reabsorption Cerebrospinal fluid fistulas，Infection,病例 2 基底动脉瘤,病例 2 基底动脉瘤,病例 2 基底动脉瘤,病例 2 基底动脉瘤,病例 3 眼动脉段动脉瘤,病例 3 眼动脉段动脉瘤,参考文献,Joseph M. Zabramski, Talat Kiris, Suresh K. Sankhla, et al. Orbitozygomatic craniotomy. Journal of Neurosurgery, Vol. 89, August, 1998: 336-341L
9、. Fernando Gonzalez, Neil R. Crawford, Michael A. Horgan, et al. Working area and angle of attack in three cranial base approaches: pterional, orbitozygomatic, and maxillary extension of the orbitozygomatic approach. Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002: 550-557Howard A. Riina, G. Michael Lemole Jr., Robert F. Spetzler. Anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery, Vol. 51, No. 4, October 2002: 993-996,谢 谢 ！,谢 谢 ！,
