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1、,降低非计划再次手术的风险,质量控制处 谢志军,培训的必要性：没有艰苦训练的士兵没有战斗力；没有教育培训的员工没有生产力。,非计划再次手术定义,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。,非计划再次手术管理规定,实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报质控处。择期手术术前24小时上报质控处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术
2、前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告质控处。 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。,非计划再次手术管理规定,实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 质控处对非计划再次手术
3、通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。,事例,一位腹部外伤患者因术后出血需紧急行开腹探查术，术中发现脾出血且修补不成功，如果不进行脾切除术，可能危及生命。医师在未告知患者家属的情况下进行了脾切除，虽然挽救了患者生命，但却因违背知情告知原则承担了赔偿责任。,分析：,这是一例典型的因非计划再次手术引发的医疗纠纷。由于非计划再次手术在临床中长期存在，往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题，如何监控再次手术目前已进入医院管理者医疗风险防范的考虑范畴,问题1,诱发非计划再次手术风险的根本原因？,医疗核
4、心制度不能落实,再次手术的例数统计,2008年，某院非计划再次手术发生率为1.43%，其中24小时内行再次手术的占再次手术总例数的6.7%，48小时内行再次手术的占5.1%，72小时内行再次手术的占1.7%。发生再次手术的前三位主要原因：手术切口感染或不愈合占29.8%，术后出现吻合口瘘占22.8%，胸、腹腔出血占14.0%。,非计划再次手术的安全隐患（1）,在再次手术病例的病案质控中发现，该类病案存在记录内容过于简单、不严谨，告知内容不完整等问题。记录过于简单的现象尤其体现在手术记录方面：第一次手术的术前讨论记录不翔实，不能体现病情特点，尤其缺乏对手术后可能出现的严重并发症的讨论；第一次术后
5、观察记录太简单，不能体现病情发展趋势和造成二次手术的原因；再次手术的术前讨论阐明手术目的过于简单，这些环节均存在安全隐患。,非计划再次手术的安全隐患（2）,记录不严谨更多的主要体现在抢救记录中，例如患者在住院期间发生心脏骤停、呼吸停止。心脏骤停后5分钟内是患者救治的关键时间点，因此，病历书写要求对病情特别详细清晰地记述，患者病情发展和实施的各项抢救操作均应精确到时、分，甚至秒。在救治期间，上级医师何时到位、参加抢救的人员及职务等信息均应详细记录于病案中。知情告知内容不完整常体现在急诊手术中，在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下，医务人员的知情告知意识显得尤为重要。
6、,问题2,医疗风险管理的原则是什么？,重在预防,角色扮演者：,领衔主演：医疗质量管理主责部门。主 演：医务科、护理部、医院感染管理科、重症监护室、麻醉科及各手术科室。群众演员：相关及各手术科室医护人员。非计划再次手术的风险管理应由医疗质量管理主责部门扮演主导角色。由质控处、医务处、护理部、重症监护室、麻醉科及各手术科室等协作管理，质控处设置专人负责再次手术病例的收集、监控，组织再次手术调查、干预等工作。,尽最大可能减少风险（时效性）,大量数据表明，医疗风险在早期处理的效果要远远优于后期。80%以上的医患纠纷和医疗危机来自于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误。因此，反应时间在医疗管理方面是一个极
7、其重要的因素。同样，再次手术上报的时效性对于医疗风险的管理尤为重要，制度中规定患者需进行再次手术时，应在进行再次手术之前上报医务处。对于紧急手术应当在第一时间上报，以便及时响应。,上报内容及形式,对于再次手术上报既要全面又应兼顾简洁，以保证上报的时效性。上报内容包括患者病情摘要、第一次手术情况、再次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次手术术前准备情况等，统一采用表格形式进行网络上报。要求项目填写齐全，科室主任签字确认。,分析,根据制度规定，各手术科室须在再次手术发生前主动上报，但主动上报不良事件在现阶段组织安全文化中尚未成熟，因此科室对再次手术存在防范意识淡薄的现象，往往忽略再
8、次手术上报，更甚者认为医疗质量管理部门会对发生再次手术的科室或个人进行惩罚，因此制度实施之初许多科室漠视甚至瞒报，有的科室因实施再次手术而发生医疗纠纷后才上报主管部门，延误了风险干预的时机。因此，医疗质量管理部门除规范制度之外，还在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。,问题3：,医疗风险管理的核心是？,质量管理,再次手术的质量管理,医疗风险的识别仅是风险管理的第一步。认清风险的存在后，处理医疗风险才是风险管理的核心，因此再次手术的质量管理才是医疗风险管理的核心内容。非计划再次手术监控的主要方法是核心制度的监控，包括评估知情告知制度、术前讨论制度、围手术期处理制度
9、等各项核心制度是否充分、周到，突发事件应对的预案是否建立并执行，从而最大限度保障医疗安全、降低医疗风险。,上报表的填写,在非计划再次手术发生的监控中发现，诱发医疗风险的最根本的系统原因是医疗核心制度不能落实。因此，在再次手术上报表中，再次手术实施前必须先要达到各项核心制度的要求，即:1、知情告知是否完善;2、是否让患者及家属充分认识到再次手术的必要性和风险性;3、术前讨论是否认真、全面、翔实;4、是否有突发事件应对的方案；5、术前准备是否充分。,学会规避风险,在当前“举证责任倒置”的形势下，病案成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
10、据此，强化再次手术病例的病案质量管理、规范病案书写就显得尤为重要。目前发达地区的二级、三级医院对于监控中的非计划再次手术病案可以做到“例例质检、逐个把关”。医疗质量管理部门下设病历质控管理组，由两名副主任医师组成，负责全院病历的质控工作，尤其是对有潜在医疗风险的病历，包括再次手术病历。质检结果以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正，有效地杜绝了因病案书写及病案管理带来的医疗纠纷。,数据统计、原因分析、持续改进,列出某医院某年再次手术发生率随不同月份呈现变动的情况分析。如：某院医务科从1月开始监控再次手术发生情况，1-5月再次手术率持续在1.5%以上；6月医务处下发再次手术上报制度并开始执行，因此6月、7月的发生率呈高峰趋势，显示各手术科室对于上报工作的重视，也反映上报工作正逐步建立和规范。随着各项质量管理措施的跟进，8月份以后呈明显下降趋势。9月份以后发生率降到1%以下并持续改善。以7月份为界，制度实施前（1-6月份）再次手术率为1.8%，制度实施后（8-12月份）再次手术率为1.0%，经卡方检验二者有统计学差异（2=4.493，P=0.034）。作为医疗质量监控指标的非计划再次手术，在医疗风险防范中正发挥着不可或缺的关键作用。,
