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1、肌肉骨骼系统疾病康复,紧跟指南学习骨质疏松症,骨质疏松症概述,定义分类流行病学严重危害临床表现诊断药物治疗康复治疗,定 义,是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture r
2、isk.World Health Organization (WHO), 1994,定 义,是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病（美国国立卫生研究院，NlH)。Osteoporosis is defined as a skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture.,NIH Consensus Development Conference, March 2000,正常骨组织,骨质疏松组织,骨强度=骨质量（bone q
3、uality）+骨密度（BMD）,分 类,原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（型，绝经后510年）老年骨质疏松症（型，年龄70岁以上老人）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症（其他疾病或药物引起）,本指南仅指原发性骨质疏松,流行病学,全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。2003年至2006年一次全国大规模流行病学调查显示：女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。男性的危险性（13%）高于前列腺癌。,原发性骨质疏松诊治指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):217,美国流行病
4、学,8 million Osteoporotic Women and 2.5 million Osteoporotic Men in USA.Expected to increase by about 40% by 2020 Estimated Direct costs in 2001 = $ 11.6 - 17.1 billion annuallyMortality increased 2-3 fold in women and women after all types of Osteoporotic fractures,Osteoporotic fractures, Cardiovasc
5、ular events & Breast cancer in osteoporotic postmenopausal women,Any fracture,Spine #,Clinical Spine #,Hip fracture,CVS event,Breast Cancer,No prior spine fracture (938),Prior spine fracture (1627),from Silverman et al, 2004J Am Geriatr Soc 52:1543-8,Eventsper 1000 women-yr,MORE studyplacebo armover
6、 3 years,严重危害,骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折，Fragility Fracture)发生髋部骨折后的1年内死于各种并发症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需要投入非常多的人力和物力，费用昂贵，花费巨大。,原发性骨质疏松诊治指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):217,临床表现,疼痛可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折影响心肺功能。腰椎骨折消化道症状等。,Vertebral Fracture
7、Cascade,临床表现,骨折（主要为脆性骨折Fragility Fracture）脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。A fragility fracture is one that results from mechanical forces that would not ordinarily cause fracture in a healthy young adult.,危险因素及风险评估,危险因素,危险因素及风险评估,风险评估,风险评估
8、,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,http:/www.iofbonehealth.org/patients-public/risk-test.html,风险评估,国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题,风险评估,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian, OSTA）OSTA指数 = (体重-年龄) 0.2,风险预测,WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获
9、得：www.shef.ac.uk/FRAX/ 该工具的计算方法包括股骨颈骨密度和临床危险因素。不建议采用非髋部部位的骨密度。FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素的进行评估的计算方法。,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=en,诊 断,骨质疏松诊断的通用指标：发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折骨密度低下,基于骨密度测定的诊断标准：骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差,诊 断,基于骨密度测定的诊断标准：T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。儿童
10、、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差,诊 断,诊 断,骨质疏松诊断的基本辅助检查：骨骼X线片。血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。,诊 断,骨质疏松诊断的酌情检查项目：酌情检查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。,骨转化生化标志物： 骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：,诊 断,鉴别诊断,骨代谢的内分泌疾病：性腺、肾上腺、甲状腺及甲状旁腺疾病。类风湿性关节炎等免疫性疾病。影响钙和Vit-D吸
11、收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物先天和获得性骨代谢异常疾病,骨质疏松的诊断流程：,治 疗,基础措施：调整生活方式：均衡膳食：富钙、低盐、适量蛋白适量户外运动避免嗜酒、酗酒防跌倒加强自身和环境保护措施（关节保护器等）,治 疗,基础措施：骨健康基本补充剂：钙剂：500600mg/天（我国营养 协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg， 绝经后妇女和老人为1000mg）维生素D：维生素D3：400800IU（1020ug）（治疗骨质疏松时，剂量应该为8001200IU/d）可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态。（国际骨质疏松基金会建
12、议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险）,Treatment,Fall preventionVitamin D: 800 to 1,000 IU daily for persons 50 years and older (National Osteoporosis Foundation，NOF)Documented vitamin D deficiency: oral vitamin D2 50,000 IU weekly for 8 weeks followed by a maintenance dosage of 50,000 IU e
13、very two to four weeks or oral cholecalciferol (vitamin D3) 1,000 IU once daily Calcium: at least 1200 mg daily,跌倒及其危险因素,治 疗,药物干预适应症：骨密度-2.5；骨密度-2.5T值-1.0并存在一项以上危险因素，无论有无骨折；发生过脆性骨折；OSTA筛查“高风险”；FRAX髋部骨折率3%或任何重要骨质疏松性骨折发生率 20%,骨质疏松几类药物：,治 疗,其他钙剂维生素D雷尼酸锶,抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐；唑来膦酸盐降钙素鲑鱼；鳗鱼雌激素 孕激素选择性雌激素受体调节(SER
14、M)易维特（雷洛昔芬）,促骨形成氟化物复泰奥【特立帕肽，甲状旁腺激素】,抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类：,治 疗,治 疗,抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类用法及注意事项：,治 疗,抗骨质吸收主要药物：降钙素类：鲑鱼降钙素（绝经后骨质疏松症）鳗鱼降钙素（绝经后骨质疏松症）疗效：降低发生椎体及非椎体骨折的风险 增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度突出特点：明显缓解骨痛,治 疗,总体安全性：良好,降钙素类：,治 疗,抗骨质吸收主要药物：雌激素 孕激素类：适应症：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因
15、阴道出血及活动性肝病和结缔组织病禁用。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、如有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤慎用。,治 疗,抗骨质吸收主要药物：选择性雌激素受体调节剂类：易维特（雷洛昔芬）安全性：总体良好禁忌症：潮热症状严重的围绝经期妇女慎用。国外研究报告有轻度增加静脉血栓的危险性，国内尚未发现类似报道，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。,治 疗,促骨形成主要药物：甲状旁腺激素（PTH）：复泰奥（特立帕肽）适应症：骨折高发风险的绝经后妇女骨质疏松症疗效：治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。用法：20ug/天，皮下注射，治疗时间不超过2年为宜。安
16、全性：总体耐受性较好禁忌症：Pagets病、骨骼疾病放射治疗期、肿瘤骨转移、高钙血症禁用。,治 疗,其他药物：活性维生素D及其类似物：1,25双羟维生素D3，1羟基维生素D3适应症：骨质疏松症疗效：增加骨密度及老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危险，降低骨折风险。禁忌症：肾功能不全者慎用。,治 疗,其他药物：锶盐：雷奈酸锶(未被FDA批准)适应症：绝经后骨质疏松症疗效：提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。用法：2g/日，睡前或进食后2h，口服,治 疗,其他药物植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。中药中药关于改善
17、骨密度、降低骨折风险大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。,治 疗,用药及疗效监测：每612个月系统观察骨密度变化：LSC（最小有意义的变化值）外周双能X线骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）治疗后16个月观察生化指标,治 疗,康复治疗：,康复治疗：运动原则：个体化，合理评估，产生骨效应为度；运动方式：负重、抗阻运动；运动频率和强度：负重每周45次； 抗阻每周23次，以肌肉有酸胀疲乏感 休息后次日消失为宜。,治 疗,治 疗,康复治疗：物理疗法光疗紫外线可以使皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素D 注意：因紫外线不能穿透玻璃，故冬天日照时不能 用玻璃遮挡。电磁疗骨质疏松疼痛者功
18、能性电刺激瘫痪引起的继发性骨质疏松,www.womenshealth.gov,www.liberty-,PREVENTION,Adequate amounts of calciumAdequate amounts of vitamin DRegular exerciseLifestyle modificationScreening in appropriate age groups,总 结,骨质疏松症发病率高，危害大；通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早干预和治疗；提出了适应于临床的骨质疏松诊断流程；骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗；双膦酸盐类药物和降钙
19、素类药物是治疗骨质疏松的重要药物。,HEALTHY BONES FOR HEALTHY SOCIETY,骨折的康复,Fracture,骨折的定义,骨折（Fracture)，是指骨或骨小梁的完整性和连续性发生中断。A bone fracture (sometimes abbreviated # or Fx) is a medical condition in which a bone is cracked or broken; it is a break in the continuity of bone.,骨折易发部位,Fall,A fall is a major event in the l
20、ife of an older personIncidence: 33% of 75y / year4-6% of falls result in fracture, of which 25% are hip fractures. Causes of falls:Intrinsic (cns, pns, vision, proprioception, musculoskeletal etc.)Extrinsic (environmental, medications)Circumstantial,病 因,直接外力间接外力肌肉过度扭转强烈的肌肉收缩压力性骨折病态性骨折,GOALS OF FRAC
21、TURE TREATMENT,Restore the patient to optimal functional statePrevent fracture and soft-tissue complicationsGet the fracture to heal, and in a position which will produce optimal functional recoveryRehabilitate the patient as early as possible,骨折治疗的三大原则（三部曲） 复位、固定、功能训练,骨科临床与骨科康复的关系 骨科临床治疗的重点是复位和促进骨折
22、愈合，但是对患者来说治疗的最终目的是功能恢复。在临床治疗为功能恢复创造必要的条件之后，必须进行康复治疗特别是功能训练才能实现功能的最大恢复，使临床治疗收到最佳疗效，二者相辅相成，缺一不可。,康复医疗的介入时间骨折康复的开始时间应尽可能的早。一般是骨折得到复位固定后即可开始。,具体的骨折复位固定是指： 石膏固定已经干了； 牵引已经安装好； 已经施行了内固定术； 病情稳定者。,康复治疗,骨折早期：伤后23周内此期患肢肿胀，疼痛，骨折易移位患肢肌肉作舒缩运动原则上骨折上下部关节暂不活动，而其它关节均需行功能锻炼目的促进患肢血液循环，有利于消肿防止肌肉萎缩避免关节僵硬,康复治疗,骨折中期38/10周骨
23、折端已纤维连接，骨折部日趋稳定可逐步活动骨折部上、下关节抗阻训练，循序渐进骨折后期8/10周以后加强患肢关节的主动活动锻炼，以迅速恢复正常的关节功能，增强肌力及肌肉的灵巧度。,肩关节周围炎的康复,Scapulohumeral PeriarthritisFrozen Shoulder,概 述,定义：肩关节周围炎是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩部疼痛和肩关节活动障碍肩关节周围炎（简称肩周炎）是一系列疾病的统称，又称为冻结肩（或称之为冻肩,Frozen Shoulder）、五十肩、漏肩风、肩凝症或粘连性关节囊炎等,概 述,狭义的肩周炎即冻结肩广义的肩周炎按不同的发病部位和病理改变，可分成诸多独立
24、的疾病,广义的肩周炎,肩周围滑液囊病变：肩峰下滑囊炎肌腱、腱鞘的退化性病变： 肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎、肩袖断裂、肩峰下撞击综合征、钙化性肌腱炎等其他： 喙突炎、肩部纤维组织炎、肩胛上神经卡压症、肩锁关节病变等,特 点,肩关节周围炎多见于50岁左右的中年人，多为单侧发病，是一种具有自愈倾向的自限性疾病.,解剖生理,肩关节由锁骨、肩胛骨、肱骨等组成。,解剖生理,广义的肩关节包括盂肱关节（肩肱关节）肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁关节肩峰下机制（第二肩关节）喙锁关节,狭义的肩关节: 即盂肱关节，是人体最灵活的关节，但稳定性较差。,运动生理,肩关节由中立位开始的各向活动范围及参与肌肉：前屈：掌
25、心向前，大于90度。参与肌肉有三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌及肱二头肌。后伸：一般为45度。参与肌肉有三角肌后部纤维及背阔肌。,运动生理,外展：肱骨内旋时，外展范围小于90度；肱骨外旋时，可达180度，完成上举动作。参与肌肉有三角肌中部纤维及冈上肌。内收：约45度。参与肌肉有胸大肌及背阔肌，还有大圆肌、三角肌、喙肱肌及肱三头肌长头。,运动生理,内旋：上肢中立位，肘关节屈曲90度，范围为90度。参与肌肉有肩胛下肌，及大圆肌、三角肌、胸大肌等。外旋：体位同上，活动范围为90度。参与肌肉是冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维。,运动生理,上举：理论上 可达到180度。肩关节的上举包括盂肱关节的运动、
26、肩胛骨的旋转、滑动、锁骨的升高和旋转运动。单臂上举包含脊柱的侧弯活动。后伸内旋内收（内旋后弯）：正常者可触及到对侧肩胛骨的下缘。,Treatment,The first goal is pain control. Therapy includes stretching or range-of-motion exercises for the shoulder. Sometimes heat is used to help decrease pain.,Treatment,Yoga 、tai-chi Electrical stimulationAcupunctureMore than 90 percent of patients improve with these relatively simple treatments.nerve blocksSurgical .,Exercise,Exercise,Codmans movement,Any question?,
