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1、第十五章,颅脑疾病病人的护理,学习目标,掌握：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的分类、护理措施。熟悉：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的临床表现、治疗原则。了解：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的发病原因、辅助检查。,案例,患者男性，55岁。因钝器击伤头部1小时入院。患者昏迷、呕吐、双侧瞳孔不等大，头部流血。BP180/102mmHg，T37.2，P95次/分，GCS评分7分。颅脑CT示右额骨连续性中断，右颞顶部硬膜下新月型高密度影。诊断：右额颞脑挫裂伤伴右颞顶硬膜下血肿。,第一节 颅脑损伤,头皮损伤,概述头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）特点：血运丰富，抗
2、感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。病因：锐器或钝器损伤,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,闭合性损伤,骨膜下血肿,头皮损伤,开放性损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,一、头皮血肿,共同表现：局部隆起、疼痛、触痛,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿的鉴别,小的自行吸收 早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收大的帽状腱膜下血肿穿刺抽血，加压包扎骨膜下血肿：早期冷敷以减少水肿，不能加压包扎。（原因？）,处理原则：,二、头皮裂伤,钝形或锐器打击，不规则或规则裂伤 出血较多，出现出血性休克处
3、理：24h内清创缝合 常规注射破伤风,钝器所伤,锐器所伤,三、头皮撕脱伤,是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。,头皮全撕脱,三、头皮撕脱伤,最严重剧烈疼痛大量出血-休克治疗：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮,护理措施,心理护理 明确应对疾病的方法，保持平和心态。 密切监测患者生命体征的变化。 观察创面有无渗血，根据情况合理使用抗生素。,颅骨骨折,颅骨骨折分类,按骨折部位分为 颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界相通分为 开放性骨折 闭合性骨折,病因,线性骨折,一、颅盖骨折,凹陷性骨折,线性骨折,发生率最高,局部
4、压痛肿胀，多伴有头皮损伤,凹陷性骨折,局部可扪及局限性下陷区，可伴有脑组织受压,“X”或“CT”可协助诊断,二、颅底骨折,易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 软组织瘀血 相应的颅神经损伤症状,临床表现,颅底骨折,熊猫眼征,颅后窝骨折,处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。,治疗原则,针对骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗。,颅底骨折,护理措施,心理护理 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的改变 脑脊液外漏的护理 ,脑脊液外漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30，促进漏口封闭 2.头偏患侧
5、，防止逆流，要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管、吸痰 3.避免用摒气排便 四禁： 1.禁耳鼻道填塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,脑损伤,脑损伤定义,脑损伤是指由暴力作用，使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。 颅脑损伤中最重要的是脑损伤。,病因病理,开放性脑损伤 多由锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。闭合性脑损伤 为钝器或间接暴力后硬脑膜仍保持完整，无脑脊液漏。,病因病理,原发性脑损伤:暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤:指受伤一定时间后出现的脑损害。 脑水肿、
6、脑血肿,临床表现脑震荡,伤后即刻出现的短暂意识障碍和近事遗忘，并无器质性损害。是最轻的脑损伤。临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性遗忘（3）自主神经功能紊乱：面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱（4）神经系统无阳性体征，颅CT检查无异常，脑脊液正常,脑挫裂伤,脑挫伤和脑裂伤挫伤的软脑膜完整脑裂伤是软脑膜、血管和脑组织都有破裂。,意识障碍 伤后立即出现昏迷，30min（最突出表现） 头痛、恶心呕吐 是脑挫裂伤最常见的症状 局灶症状与体征 相应的功能障碍（偏瘫、肢体抽搐、失语等）。 生命体征紊乱 库欣反应。晚期可出现脑疝和呼吸衰竭,颅内血肿,是颅脑损伤中最常见最严重的继发
7、病变，处理不及时，易导致病人死亡。分类 1.按解剖分：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 2.按时间分：急 性: 3d, 3w,硬膜外血肿,血肿积聚在颅骨和硬脑膜之间。多发生在颞部、额顶部和颞顶部，因脑膜中动脉破裂所致。,意识障碍 中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷） 颅内压增高和脑疝 神经系统定位体征 血肿压迫功能区或发生脑疝时出现的相应症状。,硬膜下血肿,血肿积聚在硬脑膜与蛛网膜之间。多由脑皮质血管损伤所致。临床表现伤后出现昏迷且进行性加重颅内压增高症状明显及生命体征改变,脑内血肿,发生于脑实质内与硬膜下血肿同时存在以意识障碍进行性加重为主，可出现偏瘫、失语等局部症状,辅助检查,X线 了解有无颅骨
8、骨折CT 目前最常用、最有价值的检查方法，能显示出脑挫裂伤的部位和程度硬膜外血肿CT示：颅骨与硬脑膜之间呈双凸镜形高密度影硬膜下血肿CT示：脑表面新月形高密度影MRI 诊断小灶出血方面优于CT。,双凸镜形高密度影,新月形高密度影,治疗原则,脑震荡 无需特殊处理，注意休息 脑挫裂伤 体位 床头抬高1530，有利于静脉回流。昏迷病人则采取侧卧位，防止呕吐物误吸。保持呼吸道通畅 吸氧，必要时气管切开或呼吸机辅助呼吸。加强营养支持，减少并发症，积极对症治疗，防治脑水肿。根据病情变化，随时准备手术治疗。 颅内血肿 一旦确诊，积极手术治疗。,护理措施,急救护理病情观察一般护理,急救护理,保持呼吸道畅通 病
9、人侧卧，快速清除口腔、咽部的分泌物，昏迷患者必要时行气管切开术 防治休克 有休克征象时，应査明有无复合其他损伤，迅速补充血容量，准备手术妥善处理伤口 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 做好护理记录 准确记录受伤经过、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况,病情观察,意识障碍程度 瞳孔 生命体征 “两慢一高” 神经系统体征,一般护理,体位 斜坡卧位 加强营养 发热 常用物理降温，必要时应用冬眠低温疗法 躁动 昏迷 预防压疮及坠积性肺炎的发生 降低颅内压,出院指导,心理指导 鼓励病人树立起战胜疾病的信心，保持乐观、向上的态度 康复训练 尽可能恢复生活自理能力和社会适应能力。 加强安全意识教育
10、 遵守交通规则，防止意外发生。,第二节 脑血管疾病及颅内肿瘤,脑血管疾病,颅内动脉瘤,系颅内动脉壁局限性囊性膨出。是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占50%发病率310/10万/年。40-60岁中老年人。 出血者:1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。,颅内动脉瘤,病因先天因素:动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。 后天因素:如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。感染性和
11、创伤性动脉瘤，少见。,颅内动脉瘤,临床表现破裂出血:中、小型未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为颅内血肿。症状:突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征:颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。颅内血肿表现同外伤性。局灶症状：取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹；巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路视力视野改变,颅内动脉瘤,临床表现辅助检查：CT是诊断的首选方法，可明确其程度，提供出血部位的线索。出血急性期， CT诊断阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血1周后， CT不易诊断。MRI：对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中
12、破裂瘤体等， MRI 优于CT。脑血管造影：可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术(DSA)使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。,颅内动脉瘤,治疗着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。 非手术治疗： 绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。钙离子拮抗剂手术治疗： 动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等,颅内动脉瘤,护理措施1.一般护理 指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。2.密切观察 应密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现可能出现是
13、颅内压增高症状并给予相应处理。3.术前练习 应在术前进行颈动脉压迫试验和练习，以促进侧支循环建立，颈动脉压迫试验患者无头昏、黑矇表现时，方可实施手术。4.术前用药 根据病情指导患者用药，如遵医嘱正确使用钙离子拮抗剂等。5.术后护理 一般护理：保持呼吸道通畅，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、引流液等变化，遵医嘱使用抗生素和抗癫痫药物，饮食管理等；并发症护理：注意脑血管痉挛、脑梗塞、穿刺点局部血肿等并发症的观察与护理。,颅内动脉瘤,健康教育 注意休息、避免情绪激动和剧烈运动。 合理饮食、保持大便通畅。 遵医嘱服用降压药物。 定期进行脑血管造影复查。 一旦出现头痛、呕吐、意识障碍等症状要及时
14、就诊。,颅内动静脉畸形,是一团发育异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。,颅内动静脉畸形,临床表现1.出血 为常见或首发症状，可出现意识障碍，头痛、呕吐等症状，少量出血时不明显。2.抽搐 可单独出现，也可伴随出血或其他症状同时发生。3.头痛 表现为间断性或迁移性单侧局部头痛，也可全头痛。4.神经功能缺损 表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。5.心衰和脑积
15、水 儿童大脑大静脉畸形时可引起。,颅内动静脉畸形,辅助检查1.CT:为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。合并出血时为高密度区。2.MRI ：畸形血管在T1、 T2加权像上均为无信号暗区(流空现象)，系病变内高速血流表现。3.数字减影血管造影（DSA）：为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。,颅内动静脉畸形,治疗原则手术切除是最根本的治疗方法，只要病变位于手术可切除部位均应进行手术切除。深部组织不宜进行手术时可行放射治疗。,颅内动静脉畸形,护理措施1.一般护理 指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。2.密切观察 主要观察患者生命体征
16、、意识状态、颅内压增高征象等。3.术前用药 根据病情指导患者用药，如抗癫痫药、抗生素、镇静剂等。4.术后护理 保持合理体位、维持呼吸功能、保证环境安静、监控并发症等。,脑卒中,脑卒中（stroke）又称脑血管意外，是各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状及体征。脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，临床以缺血性脑卒中更为多见。,脑卒中,病因1.缺血性脑卒中 多发生于40岁以上患者，约占60702.出血性脑卒中 50岁以上的伴有高血压动脉硬化的男性患者多见，是高血压病死亡的主要原因。,脑卒中,临床表现 1
17、.缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作：症状持续时间短，可反复发作，颈内动脉缺血表现为突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍。椎动脉缺血表现为眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。 可逆性缺血性神经功能障碍：表现与短暂性脑缺血发作基本相同，但神经功能障碍持续时间较长，往往超过24h。 完全性脑卒中：症状最为严重，常有意识障碍。2.出血性脑卒中 突然出现的意识障碍和偏瘫，严重者可出现昏迷，甚至生命体征紊乱和去大脑强直。,脑卒中,临床表现 3.辅助检查 CT：急性脑出血首选的检查方法，能显示脑缺血和脑出血的部位和范围； 脑血管造影：能显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲，但
18、对于脑出血的诊断价值不及CT。,脑卒中,治疗原则可先行非手术治疗，措施包括卧床休息、消除脑水肿、扩血管、抗凝、扩容，止血、脱水、降低血压及颅压等；脑动脉完全闭塞病情持续加重时，需进行手术治疗。,脑卒中,护理措施1.术前护理 控制血压、减轻脑水肿、降低颅内压、促进脑功能恢复。2.术后护理 生活护理：鼓励进食，防止误吸，注意清洁； 缓解疼痛：通过降低颅内压、腰椎穿刺（颅内压增高患者禁用）、应用止痛剂等方式减轻头痛； 并发症护理：注意术后脑脊液漏、颅内压增高、颅内出血、感染、高热、癫痫等并发症的观察及护理。,脑卒中,健康教育1.加强功能康复锻炼 出院后应加强语言能力、肢体运动能力、记忆力等方面的康复
19、锻炼，最大限度的恢复患者的生活自理能力及社会适应能力。2.再出血预防 避免再次出血的诱发因素，控制血压，发现异常及时就诊。,颅内肿瘤,颅内肿瘤,颅内肿瘤习称脑瘤，分原发性与继发性。原发性来源于颅内各组织:脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织。继发性肿瘤以肺癌脑转移最多见。脑瘤居第5位，仅低于胃、子宫、乳腺、食道肿瘤。成人脑瘤占全身肿瘤的2%，儿童7%。脑瘤以成人多见。幕上多于幕下3:1。幕上的脑瘤位于额叶、颞叶者居多，幕下者多见于小脑半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。脑胶质细胞瘤(胶质瘤)最多脑膜瘤垂体腺瘤及神经纤维瘤。脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关。,颅内肿瘤,病因分类 颅内肿瘤的
20、发病原因目前尚不完全清楚。诱发因素包括遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。1.神经胶质瘤 是最常见的颅内恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的4050。2.脑膜瘤 3.垂体腺瘤 4.听神经瘤 5.颅咽管瘤 6.转移性肿瘤,颅内肿瘤,临床表现 颅内肿瘤的临床表现主要包括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分。1.颅内压增高 主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，即颅内压增高的三主征，还可出现视力减退、复视、头晕、淡漠、意识障碍、大小便失禁、脉搏徐缓及血压增高等征象。2.局灶性症状和体征 可表现为癫痫、疼痛、肌肉抽搐、偏瘫、失语、感觉障碍等。,颅内肿瘤,临床表现 辅助检查 X线：可发现颅骨变形或结构改变； CT和
21、MRI：是诊断颅内肿瘤的首先方法，可显示肿瘤的部位、大小及肿瘤周围组织情况； 脑电图及内分泌激素检测：有助于诊断大脑半球凸面病变和鞍区肿瘤。,颅内肿瘤,治疗原则1.降低颅内压 主要有脱水治疗、脑脊液引流及为防止颅内压增高采取的综合治疗措施。在颅内肿瘤治疗中处于十分重要的地位。2.手术治疗 是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法。3.放射治疗 对不宜手术的颅内肿瘤患者，可采用放射治疗4.化学治疗 5.其他治疗 包括基因治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,颅内肿瘤,护理措施1.术前护理 一般护理：摆放合适的体位，加强生活护理，加强营养 术前准备：协助做好各项术前检查，降低颅压，做好皮肤准备，留置导尿管
22、心理护理：给予心理支持，减轻患者心理负担。 2.术后护理 一般护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；合理摆放体位，逐渐练习进食。 病情观察：主要观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体运动情况、颅内压增高征象等，观察切口敷料、有无脑脊液漏出。 并发症护理：颅脑手术后最危险的并发症是颅内出血，切口感染、肺部感染、中枢性高热、尿崩症等也可发生。,颅内肿瘤,健康教育1.向患者及其家属讲解颅内肿瘤知识、讲述治疗方案等，增强战胜疾病的信心。 2.向患者及其家属讲解放疗化疗可能出现的不良反应，提高患者心理承受能力，定期检查血常规和肝功能。3.指导癫痫患者坚持用药。4.指导患者进行肢体活动、语言能力和记忆能力等方面的功能锻炼；5.瘫痪患者应教会其家属正确的护理方法。,
