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1、（正式FLASH不显示标题）,他克莫司治疗膜性肾病病例,1,病例摘要,患者男，54岁2007年无明显诱因出现水肿，由双侧踝部，逐渐进展至双下肢，并出现腹胀，无少尿和肉眼血尿。查尿常规：蛋白（+），红细胞（-）；血浆白蛋白15.1g/L，24小时尿蛋白定量8.81g，血肌酐95mol/L 。,2,既往史：“高血压”1年余，最高140/100mmHg，未规律服药控制。否认“糖尿病”、“肝炎”病史。查体：体温36.8，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压140/92mmHg。心肺腹无明显异常，双下肢重度可凹性水肿。,3,化验检查,血常规：WBC12.6109/L, HGB139g/L, PLT 31
2、0109/L。尿常规：PRO（+），镜检红细胞：3-5/HP。血生化：ALB15.1g/L， Scr95mol/l，GLU 6.16mmol/L，TG1.84mmol/L，TCHO9.45mmol/L；Ccr78.02ml/min；尿蛋白定量9.33g/24h。凝血功能：PT19.7s，APTT45.3s，D-D 0.72mg/L，INR1.73，FDP6.9mg/L，FIB-C11.07g/L。,4,尿蛋白电泳分析：白蛋白62.8%，大分子蛋白14%，小分子蛋白23.2%。 ANA和抗ds-DNA抗体、ENA谱阴性。血ANCA和抗GBM抗体阴性。 血、尿IFE均未见单克隆免疫球蛋白区带。 肾
3、脏B超：右肾136.15.0cm，肾实质厚度2.25cm；左肾13.36.35.2cm，肾实质厚度2.25cm。,化验检查,5,初步诊断,肾病综合征,6,诊断依据,大量蛋白尿8.81g/24h （正常值0- 0.15g/24h ） 低血浆白蛋白血症 15.1g/L（正常值35- 50g/L） 重度浮肿 高脂血症 未发现继发性肾病证据，首先考虑原发性肾病综合征,7,病理结果HE染色,8,现场互动,患者可能的肾脏损害病理类型是什么？ A.微小病变肾病 B.膜性肾病 C.局灶节段硬化性肾小球肾炎 D.系膜增生性肾小球肾炎 E.膜增生性肾小球肾炎,正确答案： B您答对了吗？,9,肾小球基底膜空泡变性节
4、段性轻度增厚上皮下嗜复红蛋白沉积肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩,10,肾小球基底膜节段性轻度增厚,11,免疫荧光有5个肾小球，IgG(+)和C3(+)沿毛细血管壁颗粒样沉积。电镜显示：肾小球基底膜轻度增厚，上皮下少量电子致密物沉积，上皮细胞足突融合。肾小管、间质无明显病变。,12,中年男性高血压病史双下肢可凹性水肿大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症,专家点评,13,专家点评,肾病综合征膜性肾病期特发性膜性肾病,14,现场互动,本患者如何选择下一步治疗方案： A.糖皮质激素 B.糖皮质激素+环磷酰胺 C.糖皮质激素+环孢素A D.糖皮质激素+ 其它免疫抑制剂,正确答案： B或C或D均可您答对
5、了吗？,15,2010年中国成人原发性肾病综合征治疗的专家共识 ,16,治疗方案：强的松50mg/d（8W后逐渐减量）联合口服环磷酰胺100mg/d（治疗4M，累计剂量12g）。治疗6M后，临床检验结果：,本病例起始治疗方案,糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，肾病综合征没有缓解！,17,经典治疗：糖皮质激素+环磷酰胺有效分析原因，未发现肾静脉血栓形成、感染等影响疗效的证据,专家点评,18,多中心、前瞻性对照研究：48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，12M减量、18M停用对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治疗随访30月,他克莫司单
6、药治疗膜性肾病的随机对照研究,Kidney International(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;published online 21 March 2007,19,他克莫司单药治疗膜性肾病的随机对照研究,他克莫司组完全缓解率和部分缓解率显著高于对照组,他克莫司组的平均缓解时间为6.1M，显著低于对照组11.3M。(P=0.003),Kidney International(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;published online 21 March 2007,20,研究结果,与对照
7、组相比，他克莫司组显著降低尿蛋白水平,Kidney International(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;published online 21 March 2007,21,研究结果,与对照组相比，他克莫司组对肾功能影响较小,他克莫司有效治疗膜性肾病，显著提高缓解率，降低肾功能恶化风险,Kidney International(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;published online 21 March 2007,22,治疗方案：口服强的松 20mg Bid+他克莫司 3mg Bid
8、， 2周后化验他克莫司谷浓度为6.8ng/ml,改用他克莫司联合糖皮质激素治疗,半年后将他克莫司减量为1 mg Bid，随访3年肾病综合征未复发。他克莫司治疗2年后重复肾活检，I期膜性肾病，肾小管间质无明显病变。,糖皮质激素联合他克莫司治疗效果显著小剂量他克莫司维持治疗2年后没有复发肾小管间质无明显改变,23,他克莫司,新型免疫抑制剂，目前器官移植应用最广泛的免疫抑制剂。应用于难治性肾病综合征，如膜性肾病、FSGS和狼疮性肾炎。他克莫司治疗特发性膜性肾病的特点起效快，缓解快迅速提高血浆白蛋白水平，该作用独立于降尿蛋白的作用单用或联合糖皮质激素使用均有效缓解后小剂量维持有助于减少复发率,24,循
9、 证 证 据,25,The American Journal of Medical Sciences Volume 339,Number 3,March 2010,他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的一项多中心随机对照研究,多中心、随机对照研究：73例特发性膜性肾病（IMN）伴肾病综合征患者 他克莫司+糖皮质激素组（n=39） 环磷酰胺+糖皮质激素组（n=34）他克莫司：起始剂量0.1mg/kg/d，分两次口服，1-6M血药浓度维持在5-10ng/ml，6M后维持在2-5ng/ml.环磷酰胺口服100mg/d，共4M，总量12g.,26,研究结果,他克莫司组尿蛋白减少显著优于环磷酰胺组,
10、The American Journal of Medical Sciences Volume 339,Number 3,March 2010,27,研究结果,他克莫司组的总缓解率显著优于环磷酰胺组,The American Journal of Medical Sciences Volume 339,Number 3,March 2010,28,结论,他克莫司联合糖皮质激素是治疗特发性膜性肾病伴肾病综合征的一种有效方案，尤其是短期疗效优于环磷酰胺联合糖皮质激素。,The American Journal of Medical Sciences Volume 339,Number 3,March 2010,29,循证证据表明：,他克莫司可有效治疗膜性肾病 他克莫司安全性良好，肾毒性小 缓解后低剂量维持治疗有助于减少复发率,30,短信投票,本例患者对糖皮质激素联合环磷酰胺治疗效果不佳，如果是您，进一步会采取什么措施？ A.增加环磷酰胺疗程 B.换用环孢素A C.换用他克莫司 D.换用其它免疫抑制剂治疗,31,谢 谢！,32,
