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1、第4节 骨肿瘤,赣医三附院 骨科 胡超华,1,2,骨肿瘤,凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。,3,发病情况,发病年龄很有意义的 骨肉瘤：多发生于儿童和青少年 骨巨细胞瘤：主要发生于成人解剖部位也有重要意义 多见于长骨的干骺端：股骨下端、胫骨上端、肱骨上端 骨骺：通常很少受影响,4,骨肿瘤的发病率 38959例骨肿瘤发病率及性质 原发良性骨肿瘤 21691 55.7% 原发恶性骨肿瘤 10791 27.69% 瘤样病变 4369 11.3% 转移瘤 2108 5.4%,5,原发良性骨肿瘤,骨软骨瘤 （.） 骨巨细胞瘤（.） 软骨瘤 （
2、.）,6,原发恶性骨肿瘤,骨肉瘤 44.6% 软骨肉瘤14.2% 纤维肉瘤. 骨髓瘤 尤文肉瘤. 恶性骨巨细胞瘤,7,部位 股骨下端、胫骨上端（恶性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤） 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）,8,临床表现,疼痛与压痛局部肿块和肿胀功能障碍病理骨折,9,1疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状 良性肿瘤多无疼痛，例外：如骨样骨瘤 恶性肿瘤几乎均有局部疼痛,10,2局部肿块和肿胀 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛的肿块，生长缓慢（以年为单位） 恶性肿瘤多见肿胀迅速（以月为单位），局部血管怒张,11,12,良性骨肿瘤,恶性骨肿瘤,13,3功能障碍和压迫症状 脊髓肿瘤不论
3、是良、恶性，都可能 引起截瘫 邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀而使关节功能障碍 若肿瘤有丰富的血管，局部皮肤可发热，浅静脉怒张,14,4病理性骨折 轻微外伤引起病理性骨折。 某些骨肿瘤的首发症状 恶性骨肿瘤和骨转移癌的并发症,15,16,5.全身症状 晚期恶性骨肿瘤：贫血、消瘦、食欲差、体重下降、低热。 远处转移： 血行转移多见，淋巴转移偶见（骨组织淋巴系统相对不发达）,17,骨肿瘤晚期，恶病质病人,18,诊断,X线表现CT和MRI病理检查生化测定,19,诊断,骨肿瘤的诊断必须是临床、影像和病理三结合此外，生化测定也是一种必要的辅助诊断手段,20,1.影像学检查,X线表现:骨与软组织的X线表现往
4、往反映了骨肿瘤的基本病变。 骨破坏：溶骨型、成骨型、混合型 Codman三角 “葱皮”现象 “日光射线”,21,溶骨性破坏：有些生长迅速的恶性肿瘤很少有反应骨，X线片表现为溶骨性缺损，骨质破坏。,22,成骨性改变:有一些原发性肿瘤，如前列腺癌骨转移，可激发骨的成骨性反应。,23,Codman三角：恶性骨肿瘤的病灶不规则，呈虫蛀样，密度不规则，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影，称为Codman三角，多见于骨肉瘤。,24,Codman三角,日光射线,25,“葱皮”现象：若骨膜的掀起呈阶段性，可形成同心圆或板层排列的骨沉积，X线平片表现为“葱皮”现象，多见于尤因
5、肉瘤。,26,葱皮样改变,27,“日光射线” ：若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。,28,日光射线,29,良性骨肿瘤X线表现,1. 局限性、边缘整、界限清，常有硬化圈2. 囊性骨破坏3. 皮质一般不受累，可压迫变薄4. 邻近骨骼受压、凹陷、弯曲5. 一般无骨膜反应6. 骨破坏区内可有不规则钙化影响7. 软组织不受侵犯,30,恶性X线表现,1. 骨破坏、不规则、边缘模糊不清2. 软骨破坏、关节脱位3. 瘤骨形成，瘤软组织形成（放射状）4. 皮质变薄、中断、消失5. 骨膜反应：78%恶性肿瘤有骨膜反应6. Codman
6、三角（并非恶性专有）,31,X线平片:正、侧位X线平片是不可缺少的诊断手段之一。恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有无肺转移。CT:可提供病损的横断面影像，因而对骨肿瘤可确定瘤骨以及软组织病变的范围。核磁共振（MRI）:能更清楚反映软组织的累及范围。ECT: 99m锝骨显像, 可明确病损范围以及转移病灶。,32,CT显示肿瘤与骨髓腔的关系,33,MRI显示骨巨细胞瘤的病变范围及软组织侵犯程度,34,前列腺癌转移灶,平片仅表现为局部的骨质硬化,35,2病理检查,这是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，分为穿刺活检和切开活检两种。（1）穿刺活检：此法简单、出血少、正常间室屏障受干扰小、瘤细胞不易散落、较少造成病
7、理性骨折，多用于脊柱及四肢的溶骨性病损。（2）切开活检：分为切取式和切除式两种。软组织的肿瘤可在术中作冰冻切片，立 即得出病理报告；带骨的硬标本需经脱钙后石蜡包埋再作切片（石蜡切片）。,36,37,3.生化测定,凡患有恶性肿瘤的病人，除全面化验检查，包括血、尿、便常规及肝、肾功能等外，还必须对血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶进行测定。凡骨有迅速破坏时，如广泛溶骨性转移，血钙往往升高;血清碱性磷酸酶反映成骨活动，故成骨性肿瘤；如骨肉瘤，有明显升高；男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自晚期的前列腺癌。尿BenceJones蛋白阳性可能为浆细胞骨髓瘤。,38,良性与恶性骨肿瘤的鉴别,39,外科分期,
8、外科分级（grade，G）： G指组织学分级 良性（G0）；低度恶性（G1）；高度恶性（G2）。 外科区域（territory，T）： T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。 TO：囊内；T1:间室内； T2：间室外。区域性或远外转移（metastasis，M）： M是指肿瘤发生转移。 M0：无转移；M1：转移。 按G、T、M所组成的外科分期系统，可以分出良、恶性骨肿瘤的不同程度，指导治疗。,40,治疗,刮除植骨术切除术截除术截肢或关节离断术,41,治疗,良性骨肿瘤：手术治疗 恶性骨肿瘤： 以手术为主的综合治疗 术前与术后 化疗 放疗 免疫治疗 中药 热疗（包括微波、超声治疗） 手术原则应
9、按外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤，又保全肢体。,42,肿瘤,反应区,局部术式的Enneking分类,43,良性骨肿瘤的治疗依据,分期 分级 部位 转移 治疗要求 1 G0 T0 M0 囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术+有效辅助治疗 3 G0 T2 M0 广泛或边缘手术+有效辅助治疗,44,恶性骨肿瘤的治疗依据,分期 分级 部位 转移 治疗要求A G1 T1 M0 广泛手术:广泛局部切除B G1 T2 M0 广泛手术:截肢A G2 T1 M0 根治性整块切除+其他治疗B G2 T2 M0 根治性截肢+其他治疗A G12 T1 M1 根治切除或姑息手术+其他治疗B
10、G12 T2 M1 根治解脱或姑息手术+其他治疗,45,一、骨样骨瘤（osteoid osteoma）,一个孤立性、圆形的、成骨性的良性肿瘤。少见、良性，属G0T0M0；好发儿童和少年，好发部位以下肢长骨为主；病理特征是有一个圆或卵圆的瘤巢，被反应骨包围，生长潜能有限，直径很少超过1cm；疼痛是主要症状，可用阿司匹林止痛应手术治疗，将瘤巢及其外围的骨组织彻底清除，效果好。,46,47,48,骨样骨瘤上图：胫骨干前方骨皮质内有一直径约lcm之瘤巢，周围骨质致密、硬化，且局部骨皮质增生。,下图：成骨细胞围绕范围大小不等的成片骨样组织，其间散在多核巨细胞。 100,49,50,19岁，男性，大腿痛,
11、瘤巢,51,二、骨巨细胞瘤,临床表现X线表现治疗,52,二、 骨巨细胞瘤（giant cell tumor）,很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞一种潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤好发年龄2040岁，性别差异不大好发部位为股骨下端和胫骨上端,53,骨巨细胞瘤的分级,Jaffe 按分化程度分为三级：I级：基质细胞稀疏，核分裂少，多核巨细胞甚多；II级：基质细胞多而密集，核分裂较多，多核巨细胞数目减少；III级：以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，多核细胞很少。,54,病理级中图：多核巨细胞体小，其间单核基质细胞量多而致密。有的部位细胞呈梭形，束状排列。 l00,病理I级下图：多核巨细胞量多
12、，中等大小、核少，基质细胞较疏松。 100,病理级上图：基质细胞致密多呈梭形，核肥大而淡染，常见异形核、巨核。核分裂多见。多核巨细胞少，体小而核少。 200,55,临床表现,主要的症状为疼痛和肿胀，关节活动受限；X线表现：骨端偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变；,56,骨巨细胞瘤上图：股骨下端呈偏心性之卵园形透光区，其中可见少许残留骨嵴。破坏区之边界清晰，骨皮质尚完整。下图：桡骨远端呈膨胀性、皂泡状透光区，其中有多数残留骨嵴。因膨胀显著而骨皮质菲薄，部分缺损。,57,58,59,60,61,62,63,治疗,切刮术加灭活切除或节段截除术假体植入术,64,65,66,6
13、7,预后-有复发及转移者,68,69,70,71,三、骨肉瘤（osteosarcoma）,一种最常见的恶性骨肿瘤特点：恶性瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤好发于青少年，好发于干骺端（股骨远端、股骨近端和肱骨近端）,72,73,74,75,76,临床表现,局部持续性疼痛，夜间尤重关节活动受限表面皮温增高，静脉怒张病理性骨折。,77,X线主要表现,成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏可见 Codman三角或 “日光射线”现象,78,骨肉瘤上图：(溶骨型)股骨远侧干骺端不规则形溶骨性骨破坏，内侧部分骨皮质消失，形成局部软组织肿块。近侧端骨膜反应呈套袖样。下图：(成骨型)胫骨近侧干骺端肿瘤骨呈象牙样密度，并向周围软组织内呈放射状延伸。,溶骨,成骨,Codman三角,79,皮质旁骨肉瘤图示：股骨远端可见表面呈不完整分叶状成骨性肿瘤，与皮质骨相连，于后侧，肿瘤与骨皮质相接处的边缘部，可见窄的透光间隙，骨皮质有不规则破坏。肿瘤已向髓腔浸润。,80,Codman三角,骨硬化，成骨改变,骨溶解，溶骨改变,软组织包块,81,82,83,84,85,86,87,治疗,综合治疗 术前大剂量化疗，然后根据肿瘤浸润范围作根治性切除瘤段、灭活再植或、置入假体的保肢手术，或截肢术，术后继续大剂量化疗预后：5年存活率提高至50以上，骨肉瘤肺转移的发生率极高,88,89,90,91,92,93,94,95,
