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1、超声引导 周围神经阻滞 在临床麻醉中应用,一 前言背景二 超声引导神经阻滞适应症三 超声引导神经阻滞具体方法四 超声引导神经阻滞 展望,ERAS汹涌而来开膛破腹时代渐去微创手术普遍开展精准麻醉倍受推崇日间手术星火燎原多模镇痛理念更新神经阻滞如火如荼,背 景,超声以其无创、简便、快捷、实用等诸多优势，成为现代麻醉医生越来越信赖的“第三只眼睛”,4,定位精确，减少操作耗时，提高成功率，减少麻醉用药量，增加麻醉安全性,传统的PNB 盲探,体表标志 异感 神经刺激医生经验,盲探可能出现的问题,失败 神经损伤气胸血管损伤血肿 局麻药中毒,区域麻醉的可视时代到来了,超声进入麻醉科,神经阻滞技术的区别,解剖
2、标志 外定位异感法 内定位神经刺激仪 内定位超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性,盲目,hunting,穿刺点的不限性,标志,传统的方法：定点伏击,超声探头,超声引导：整个路径,超声在神经阻滞的基本问题,神经超声图象特点探头和神经的相对位置探头和穿刺针的相对位置,探头和穿刺针的相对位置,In plane imaging,Out of plane (short axis),平面外技术,平面内技术,针与神经的显像管关系Needle and nerve imaging,Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:36873,平面
3、外技术,平面内技术,超声引导神经阻滞基本步骤,辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征,超声探头的四个操作手法（part),P (pressure,加压) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.A (alignment,追踪) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve.R (rotation,旋
4、转) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) -The transducer is tilted in both directions,效果的保障,熟悉神经局部解剖，心中有图 大体解剖、超声解剖,15,熟悉神经支配 有的放矢,研究背景基础,16,上臂神经：分布情况,17,肌间沟臂丛阻滞适应症,适应证：肩部、手臂手术、肩周炎的处理优 点：产生锁骨上臂丛阻滞效果，较表浅，易操作，患者舒适,18,肌间沟臂丛典型图,19,平面内（考虑操作的方便，从外侧或内侧进针均可）或平面外的方法均可，而前者更为常用注意始终让针体尤
5、其是针头可显示，必要时调整探头角度或进针方向；到达目标区域（神经干周围）后先注射少量局麻药以确认针头位置是否正确，应避免神经内及血管内注射；优先阻滞最深部位的目标神经，最表浅的目标神经最后阻滞；优先阻滞细小的神经，粗大的神经后阻滞,肌间沟臂丛典型图,20,锁骨上臂丛阻滞的适应症,适应证：任何肩部远端的手臂手术优 点：肩部远端手臂任何部位手术，起效迅速，药量较少,21,锁骨上臂丛典型图,22,将探头从肌间沟位置向下移动，置于锁骨后平行于第一肋骨臂丛神经在此平面集中成束（藕节状或葡萄串状），易于阻滞完全超声下应确认锁骨下动脉、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等结构，超声引导可以减少刺穿胸膜的风险,腋路臂丛
6、阻滞,适应证：肘部或者肘部以远的手臂手术优 点：没有气胸/椎管内阻滞/膈神经阻滞的风险,23,腋路臂丛阻滞典型图解,24,如果不能清晰显示或明确判定三支神经的位置，沿腋动脉周围行鞘内注射也能得到很好的阻滞效果；腋路臂丛完整的阻滞必须包括肌皮神经， 肌皮神经较早离开腋鞘，在喙肱肌内或与肱二头肌之间,上臂神经阻滞概括,25,颈丛阻滞,适应证： 颈肩部手术表浅颈部、肩部手术，甲状腺、颈部淋 巴结 活检 复合臂丛下，行锁骨骨折手术、肩关节手术优 点： 辅助术中镇痛，减少全麻用药，表浅，易操作解剖标志：乳突、胸锁乳突肌、C6横突,26,颈浅丛：从胸锁乳突肌后缘穿出，分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和
7、锁骨上神经,椎旁阻滞,适应证：胸科、乳腺、肝胆、泌尿外科手术，抗凝治疗病人仍可应用,27,Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg.2012;115:124650.,胸椎旁阻滞有着诸多优点-单次注射可扩散2-6个节段，可解除交感神经介导的疼痛也可解除躯体疼痛-减少阿片类药物用量-减少术后恶心呕吐发生率-较低的低血压发生率-患者满意度增加-住院时间缩短,椎旁阻滞,28,超声探头位置与成像,Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography.2010; 12(3): 223-227.,椎旁神经阻滞超声影像,超声定位PVB实
8、施,Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography.2010; 12(3): 223-227.,PVB:外侧肋间平面内入路,TAP阻滞,适应证：妇产、肝胆、胃肠等外科手术的腹壁阻滞优点： 表浅、无重要脏器损伤风险，易操作掌握,32,Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia, 2001,56(10):1024-6,超声定位引导法 1，腋前线入路 2，肋缘下入路,TAP阻滞,33,进针的初遇阻力是腹外斜肌筋膜第一个突破感是突破 腹外斜
9、肌筋膜层第二个是腹内斜肌筋膜， 即表示进入TAP平面,腹直肌鞘阻滞,35,腹直肌鞘阻滞,36,适应于：脐部手术，切口疝，切口二期缝合术成人，通常每侧0.5%罗派卡因10ml足以成功阻滞，在小儿手术，每侧0.1mg/kg,髂腹下神经 髂腹股沟神经阻滞,适应证：腹股沟区手术，如疝，隐睾，精索静脉，淋巴结活检,37,Eldawlatly A A, Turkistani A, Kettner S C, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and compar
10、ison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy.J. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):763., 下肢神经来自：腰丛+骶丛腰丛,组成：L1L4脊神经根前支，部分还可 能含有T12或L5分支,主要分支：髂腹下神经（T12L1)、髂 腹股沟神经（L1)、生殖股 神经（L1L2）、股外侧皮 神经（L2L3）、股神经和 闭孔神经（L2L4）,支配范围：下腹壁、骨盆、会阴部以 及股前内侧区大部分的皮 肤和皮下组织（皮支）、 肌肉（肌支）及骨
11、（骨支）,骶丛,组成：L4S4脊神经根前支,主要分支：阴部神经（S2S4)、股后 侧皮神经（S1S3）、坐骨 神经（L4S3）,支配范围：臀区、骨盆、股后区和小腿区大部分的皮肤和皮下组织、肌肉（肌支）及骨（骨支）,腰丛股神经、股皮、闭孔隐神经坐骨神经胫神经腓总神经,与臂丛相比有两个特点分散 两个以上的注射位置位置深 超声显示质量差,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛阻滞,适应证：髋关节、膝关节、大腿前部浅表手术、股骨中段联合骶丛阻滞或者坐骨神经阻滞可以完成髋关节以下的下肢手术,41,解剖学：腰部脊神经根从椎间孔出来后，进入腰椎旁间隙，向外侧延伸即为腰大肌间隙，向下走，进入下一椎体平面优点：较腰麻和硬
12、膜外麻醉对病人循环功能影响轻微,腰大肌间隙入路腰丛阻滞,视频采用Capdevila法神经刺激器设置1 mA，1 Hz，0.1 ms垂直进针，直达横突退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬将电流减至 0.32 mA注药 30 ml,腰丛阻滞,43,腰丛位置很深，很难清晰显示，因此进针后仍然需要神经刺激仪定位观察到股四头肌明显收缩方能确认位置正确，腰椎旁间隙有丰富的血管，注射时一定要回抽无血方可注射局麻药,下肢神经表皮分布,44,坐骨神经阻滞,46,起始于腰骶部，L4、L5及S1-3发出的人体最粗大神经主要分支：胫神经和腓总神经支配：大腿屈肌及小腿除隐神经支配区以外的
13、皮肤感觉和运动,坐骨神经阻滞入路选择：骶旁入路股前入路臀下间隙入路臀横纹下入路腘窝入路适用于：膝关节以下的手术,坐骨神经阻滞解剖,坐骨神经由腰4到骶3发出的神经纤维组成，经梨状肌下缘出骨盆，在此位置被臀大肌覆盖，深部为上孖肌、闭孔内肌和下孖肌，头侧为梨状肌坐骨大孔处在坐骨结节和股骨大转子间下行，外侧为大转子，内侧为坐骨结节，表面覆盖有臀大肌，深部为股方肌坐骨结节和大转子水平继续下行至大腿后侧，此处已无臀大肌覆盖，其浅侧和外侧为股二头肌，内侧为半腱肌和半膜肌，深部为股方肌臀下入路进入腘窝处，坐骨神经位于股二头肌和半膜肌之间，腘动脉和腘静脉位于神经深面腘窝处,坐骨神经阻滞,阻滞范围 包括膝后方、股
14、后肌群以及整个膝关节以下下肢所有的感觉 和运动（除了腿和足内侧的皮肤感觉以外）注意：股后区皮肤受股后皮神经支配，通常坐骨神经近端周围大量的局麻药通过扩散常可同时阻滞该神经,坐骨神经阻滞,坐骨结节和大转子水平首先定位股骨大转子和坐骨结节作为体表标志臀大肌是连接两个骨性结构的最表浅肌层，坐骨神经位于臀大肌深面、股方肌表面坐骨神经更靠近坐骨结节（内侧）呈椭圆形或三角形的高回声结构,From: Ultrasound-guided sciatic nerve block: description of a new approach at the subgluteal spaceBr J Anaesth.
15、 2007;98(3):390-395. doi:10.1093/bja/ael364Br J Anaesth | The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia 2007. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissionsoxfordjournals.org,From: Ultrasound-guided sciatic nerve block: description of a new app
16、roach at the subgluteal spaceBr J Anaesth. 2007;98(3):390-395. doi:10.1093/bja/ael364Br J Anaesth | The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia 2007. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissionsoxfordjournals.org,坐骨神经阻滞,腘窝处先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉腘
17、动脉外侧是股二头肌，内侧是半腱肌、半膜肌动脉的外侧、浅层是胫神经，为腘窝内点状或蜂窝状高回声结构；胫神经外侧可找到腓总神经向近端寻找胫神经和腓总神经的交汇点，即为坐骨神经，通常在皮纹上510cm处,坐骨神经阻滞,53,股神经阻滞,54,解剖：L2-4脊神经前支的背侧分支， 是腰丛的主要分支之一。腹股沟韧带下方从内到外VAN-股静脉、股动脉、股神经。股动脉和股静脉包绕于股鞘内阔筋膜深面，股神经在股鞘外面阔筋膜和髂筋膜深面，髂腰肌的前内侧。股神经在腹股沟韧带下方或腹股沟褶水平分出前后支,股神经阻滞,适应证：膝关节镜检查手术/大腿前部浅表手术/ 股四头肌修复术/髌骨骨折手术/髋关节膝关节置换术后镇痛
18、 联合坐骨神经可以用于包括膝/腿/脚/大隐静脉剥脱手术,55,股神经阻滞,56,股神经阻滞,57,股外侧皮神经阻滞,58,股外侧皮神经(LFCN)发自L2-3脊神经背侧支，经由腰大肌外侧缘，沿下外侧向髂前上棘(ASIS)方向走行。然后途径腹股沟韧带下方，跨过缝匠肌至股部，并在此处分支为两个束支（前支和后支）。LFCN 为纤细的感觉神经，位于阔筋膜和髂筋膜之间，支配大腿外侧的皮肤感觉,闭孔神经阻滞,59,超声解剖 股血管神经束及股静脉内侧的耻骨肌是主要的标志 耻骨肌内侧，由浅到深可以观察到长收肌、短收肌、大收肌的 三个肌肉平面 在长收肌和短收肌之间可以看见闭孔神经前支，在短收肌和大 收肌间可见闭
19、孔神经后支 强回声的筋膜内的低回声椭圆结构即闭孔神经,闭孔神经阻滞,60,阻滞范围 前支：支配大腿浅部内收肌（长内收肌、短内收肌、耻骨肌、股薄肌），关节支支配前内侧髋关节囊，皮肤支支配大腿后内侧皮肤 后支：支配大腿深部内收肌（闭孔外肌、大内收肌），关节支支配膝关节后方，无皮肤支配,隐神经阻滞,61,解剖：收肌管又称Hunter氏管。位于大腿内侧中13段，缝匠肌深面，长约15厘米，断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。,隐神经阻滞,62,膝关节术后镇痛联合坐骨神经阻滞用于膝关节以下手术优势：纯感觉纤维，阻滞后下肢肌力无明显下降,小 结,熟练的神经阻滞只有来自于,63,熟练掌握解剖知识正确的用药你的勤学苦练,把区域麻醉的益处发挥好镇痛把对病人的干扰局限化选择性不能为阻滞而去阻滞科学个体化尽量采用复合麻醉麻与醉的结合终极目标舒适化、快速康复、精准麻醉,展 望,适合医疗机构的工作总结报告,谢 谢！,65,Thanks for listening and supporting！,
