门脉高压护理汇编课件.ppt

《门脉高压护理汇编课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《门脉高压护理汇编课件.ppt（54页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、门静脉高压症病人的护理,省医院普外一科,病例介绍,患者：郑作阳 男 54岁 病例号：124452诊断：肝硬化肝功能失代偿期， 脾大脾功亢进、门脉高压症。9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食症状体征：入院生命体征：体温：364 OC 脉搏：80次/分 呼吸16次/分 血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体重68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大 、腹水。,治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯5片

2、 、速尿片2片 一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服 心得安5毫克 一日两次口服 链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服 枸橼酸钾颗粒1袋 一日三次口服0.9生理盐水100毫升 韦迪40毫克 一日一次静点,异常的化验,血常规：血红蛋白：（正常值）白细胞：（正常值）红细胞： （正常值）血小板： （正常值）肝 功：总胆红素：异常 （正常值） 胆碱酯酶： （正常值）凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常值）,定义,通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力13-24cm

3、H2O超过25-50cmH2O时称为门脉高压症。,门静脉组成,肠系膜上静脉肠系膜下静脉 门静脉 脾静脉,肝脏的双重血液供应,肝动脉和门静脉门静脉占总血量的70-75%,门静脉的特点,1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。 3、门静脉与腔静脉又四处交通支,交通支,胃底食道下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,门静脉和肝动脉在肝小叶间汇区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以 开放，导致肝动脉血进入门 静脉，门静脉压力更高。,腹水的原因,1、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹

4、腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留,门静脉高压症外科护理的突出问题是手术前保肝治疗期及急性出血期的护理和手术治疗期的护理,（一）术前护理,1 护理评估 2 护理诊断 3 护理项目 4 护理措施 5 护理评价,1 护理评估,既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大 无黄疸，有腹腔积液，无呕血及黑便史。辅助检查：彩超报告：肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径： ，腹腔可见液性暗区最大深径为。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。报告：双肺下部炎性改变，

5、脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。,心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度 、经济支持较好。,2 护理诊断,1有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。2恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。3体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。4潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫尔管）有关。主要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。5体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。6营养失

6、调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功能障碍等。7潜在并发症：1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。2）肝性脑病：与血氨升高有关。8知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能力，反复消化道出血。,3护理措施,1心理护理：门静脉高压病人 对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。2休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的

7、代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。3加强营养，保护肝功能（1）根据病情的需要，提供 饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食; 限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水，钠潴留。（2） 为预防 低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。,4减少腹腔积液的形成（1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可太高患肢减轻水肿。（2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。（3）定时测量腹围

8、，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。（5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。（6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：1）向病人说明腹穿的目的及方法。2）严格无菌操作，以防继发感染。3）每次放腹腔积液不宜超过300毫升。4）大量放腹腔积液后应卧床休息。5观察出血倾向 预防上消化道出血（6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等。,上消血的护理,6消化道出血的护理（1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。

9、（2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。（3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病的发生。（4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止血药物。（5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，心率增快，

10、尿量减少等休克表现。（6）三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫尔管）的护理：三腔二囊管是抢救门静脉高压症合并上消化道大出血所用的重要物品之一。,操作方法,1）检查：置管前检查三腔二囊有无老化，漏气，管腔是否通畅，气囊膨胀是否均匀，弹性是否良好，并分别做好标识。2）解释:做好耐心解释工作，向病人解释三腔二囊管的目的，意义和方法，说明病人配合的方法，争取病人的主动配合。3）插入：将检查过的三腔二囊管抽空气囊，涂上石蜡油，从病人的一侧鼻孔缓慢插入，边插边让病人做吞咽动作，插入深度一般在5060厘米，用注射器从管内抽到胃内容物证明已在胃腔内。4）充气牵引：先向胃气囊充气150200毫升，用止血钳夹住管尾以免空

11、气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗沙绳，利用滑轮装置，在管端悬0.5千克重物做牵引压迫。然后抽取胃液观察止血效果，若仍出血，再向食管气囊充气100150毫升，同时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流，可观察压迫止血效果，观察胃内有无新鲜血液流出，若无鲜血且生命体征稳定，说明出血已止，若有鲜血，说明止血失效或发生再出血。,置管后护理,1）专人看护，保持有效牵引压迫，床边备气管切开盘和剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即剪断三腔二囊管并将之拉出，以保持呼吸道的通畅。2）防置三腔二囊管时间不宜超过35天，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而

12、出现糜烂，坏死。因此，每隔12小时应放气2030分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复。3）严密观察神志，生命体征变化，保持胃肠减压管通畅，观察记录胃肠减压引流液的色，泽，量，判断止血效果。这是决定紧急手术与否的关键。4）加强鼻腔，口腔护理，及时清除口，鼻腔分泌物，以防吸入性肺炎发生，用液体石蜡润滑鼻腔，保持粘膜湿润，调整牵引绳，防止鼻翼及口唇部粘膜压伤。5）拔管指征 出血停止4872小时后可考虑拔管。拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊，继续观察1224小时无再出血后，让病人吞服液体石蜡3050毫升，缓慢轻巧地拔出三腔二囊管，切忌动作粗鲁，以免拔管时引起大出血,7维持水电解质平衡 对腹腔积液和水

13、肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在5080毫克（氯化钠1.22.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠现象。8预防肝性脑病 减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道 用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。9预防感染 适用广谱抗生素预防感染发生。10分流术前准备 除以上护理措施外，术前23日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术

14、前要明确肾功是否正常,三腔两囊管 森斯塔肯布莱克莫尔管,4 护理评价,1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。2病人情绪稳定，配治疗护理。3液体不足得到改善。4病人未发生危险性的伤害。5病人腹腔积液有减少，。6病人饮食合理，营养状态改善。7病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。,（二）术后护理,1 护理评估2 护理诊断3 护理目标4 护理措施5 护理评价6 出院指导,1 护理评估,1手术情况 月日在全麻下行脾切除、贲门周围血管离断术。 术中 输血4单位、冷沉淀400毫升，引流管防置2枚（脾窝烟卷、负压）。2意识清，体温：37OC 脉搏：102次/分 呼吸16次/分 血压：110/84mmHg ，

15、 无出血或肝性脑病。3引流情况 各引流管通畅，引流液颜色为淡血性， 术后一日量410毫升 。日引流约为500毫升。4心理和认知情况 ：有战胜疾病的信心,2 护理诊断,1生命体征的改变 -与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降低等。2疼痛 -手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血压升高等。3清理呼吸道无效- 与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。4自理缺陷- 与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。5潜在的并发症- 腹腔内出血;上消化道大出血;肝性脑病;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系

16、膜静脉血栓的形成；肝，肾功能损坏。6知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医护人员反复咨询。,3 护理目标,1病人生命体征稳定。2病人自诉疼痛减轻。3病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通畅。4病人能逐步自理。5病人无并发症。6病人能说出术后康复相关知识,4 护理措施,1病情观察（1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色焦红润。 无休克体征、胃内出血等症状。（2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。,（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否发生内出血的发生，无内出血的发生（4）分流术后病人定时测肝功

17、能，并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。,肝功：总胆红素：（正常 值）直接胆红素酶法：（正常值凝血酶时间延长（正常值）血氨（正常值）,5） 记录24小时出入量。每日给予白蛋白50mi,血浆200ml。（）白蛋白：（正常值）,2保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等损害肝脏的药物。3 卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分流术后病人48小时内取平卧位或15度低坡卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔，手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。,5指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。6

18、饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或普食。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋白质每日摄入量不能超过30克，避免诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。7发热是术后常见反应，一般在38度左右，23天后恢复正常。脾切除术后发热可持续12周，体温不超过38度，须加以注意，做好解释工作。,8防止脾切除术后静脉血栓形成 术后2周内定期或必要时隔天复查1次血小板计数。术后血小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计数大于60万，考虑给予抗凝处理，并注意用药前后凝血时间的变化。血小板：（正常值）9预防感染

19、遵医嘱使用有效抗生素，防止感染的发生。,10减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。分流术后为减少肠道细菌量，应用非肠道吸收的抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便通畅，促进氨自肠内排除。基于弱醋酸洗肠。11加强基础护理，防止三大并发症并发症：排痰机、雾化吸入等措施。,5 护理评价,1病人生命体征 稳定，有无腹腔积液征。2病人疼痛 减轻。3病人 掌握 有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能 及时排出。4病人生活 达到床上自理。5病人 未发生上消化道大出血，肝性脑病等并发症。,外科营养的方法,目前的营养支持治疗方法分为肠内营养和肠外营养。可根据病人的不同情况来选择。全胃肠外营养（Total parent

20、eral nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质 。病人所有的营养物质全部经胃肠道供给的方法称完全肠内营养或肠内营养。,肠内营养的发展历史,1790年管饲食物与药物进入胃内1901年十二指肠橡皮管，置于胃内，如进入十二指肠即可喂养。1957年为宇航员开发的要素肠内营养(ED）1965年应用于正常人。1973年用于腹部手术后。1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。肠内营养在不断发展与完善中，应遵循“当胃肠道有功能时，应采用肠内营养” 。,肠

21、外营养的发展历史:1952年法国的外科医生Robert Aubaniac 首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液。解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。1959年美国哈佛医学院、布里根医院外科的feancisMoore首先提出热量与氮的合适比值为628KJ（150kcal）：1g的理论。1961年瑞典的Karolinska 医学院附属医院内科的ArvidWretlind 首先制造并安全的应用静脉脂肪乳剂应用于临床。1967-1968年是美国费城医学院外科经动物试验、临床应用研究证实了肠外营养临床有效性，引起了全世界的重视。1972年瑞典的Karolinska 医学院附属医院内科应用静脉脂肪

22、乳剂的肠外营养。19701974年美国及法国的外科医生提出了“人工胃肠”的概念。1970年后又美国向欧洲、日本、大洋洲、中国等地区发展。1975从静脉高营养概念转变为胃肠外营养的概念。胃肠外营养的输液方式从20世纪70年代的中心静脉为主发展到90年代常用的外周静脉和经外周中央静脉插管（PICC)。1995年以前的肠外营养液中区发重要的氨基酸-谷氨酰胺，谷氨酰胺是保肠粘膜完整的重要物质。,TPN的定义,TPN是指全部通过静脉途径给予病人适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,TPN的治疗作用为：（1）维持营养、纠正负氮平衡和 低营养状态，纠

23、正水、电解质和酸碱平衡紊乱；（2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；（3）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘量大大减少，加上营养支持，患者全身情况好转，瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎症逐渐减退，组织得以修复。,TPN适应症,不能经口进食7天体内代谢处于高分解状态病人营养难以维持,TPN禁忌症,适合肠内营养的病人严重代谢紊乱或心功障碍需要调节和控制的病人临终病人,肠外营养的配置,静脉高营养袋净化台工作人员,配置顺序,微量元素加入氨基酸中。磷酸盐加入葡萄液中。将上述两液转入3L静脉营养袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖再次步骤中加入。将水溶性、脂溶性维生

24、素混合后加入脂肪乳中。然后转移到TPN袋中。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。,手工配置肠外营养液操作规范,清洁配液室，紫外线照射20分。根据配方表医嘱，准备所需药物及物品。带帽子、口罩、更换清洁工作服、隔离衣、拖鞋，将衣袖挽至肘关节以上，勿代手表，用肥皂洗手至肘关节2-3次。经风淋除尘后进入配液间。用温水擦洗洁净台后启动洁净台。用酒精纱布擦手至肘关节，擦洁净台内壁及工作台面。工作台铺无菌治疗巾，将所有配液所需的物品用70%酒精纱布擦洗后放入操作台内。洁净台启动20分后，开始配液。用无菌注射用水冲洗注射器、针头、接管。采用密闭式串液，标好主次，正确使用注射器加药。加药时尽量减少针头扎瓶塞的次数。

25、配液结束后，用无菌棉球压住瓶盖，贴好标签，储存在4度冰箱中备用。关闭洁净台。整理用物，情节洁净台内外。切断电源。,肠外营养液的稳定性及配伍禁忌,临床营养制剂主要是各种液体剂型的药物配伍，其理化配伍变化主要表现为混浊、沉淀、分层、结晶、变色、水解、效价下降等。脂肪乳剂静脉注射平均粒径在1um以下。电解质主要通过离子的催化作用和浓度来影响肠外营养液的稳定性。,TPN输注途径,周围静脉输入中心静脉输入,注意事项,混和顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因PH值改变和电解质的存在而使乳剂破裂。,6 出院指导,出院指导1向病人详解疾病的原因及相关知识，

26、指导病人及家属认识门静脉高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，立即到医院就诊。2指导病人合理饮食（1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（5070g/d）肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d）有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。（2）饮食要有规律，少量多餐。（3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。,3活动：避免劳累和过度活动，保证从分休息。一旦出现头晕，心悸，出汗等症状，应卧床休息。4保持心情舒畅，避免情绪激动，诱发出血。5注意自我保护，养成良好卫生习惯，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防外伤。6遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。7避免引起腹内压增高因素 如咳嗽，用力排便，提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。8指导病人定制戒烟，酒计划，认识其重要性。,谢谢大家,