《院外常见急症处理思路与方法课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院外常见急症处理思路与方法课件.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,院外常见急症处理思路与方法,开封市中医院急诊科 张胜强,前 言,院外急救的工作性质是将急诊室前移至发病现场。在任何时间、地点、任何情况下，一切工作都应以保证病人的生命体征平稳为原则。由于院前工作受到环境、急救人员少，辅助检查手段比较匮乏等的影响，不能要求医生在很短时间内做出正确的诊断，所以，处理方法主要是针对“症状”而不是针对“疾病”，主要目的不是为了“治病”而是为了“救命”。,一、建立正确的诊断思路1、将分析和思考的起始点放在病人的主诉上 获得正确的主诉是从问诊开始的。应尽早开始（见病人之前），现场情况紧急，应该边问诊，边检查，边抢救。问诊不要带有倾向性，避免诱导性询问。,2、运用基本分析
2、方法 （1） 全面收集：是指医生通过询问病史和体检，尽可能多地采纳有助于诊断的信息。 （2） 医学解释：通过对病人的任何一种临床表现，用基本的医学原理加以解释。,（3）总结归纳： 将患者的各种信息加以分析和总结，去伪存真。（4）运用概率 ：概率是事件可能性大小的量化指标。判断一种疾病应从常见病、多发病入手。而不是先考虑罕见疾病，尤其我们院外急救（保命不治病）。,（5）充分验证：确立了诊断方向后，再通过进一步询问病史和体格检查充分加以验证。 （6）果断排除：当我们考虑是某种疾病时，用排除法从反方向证明不是拟诊疾病。,二、病情的评估和处理原则 院前急救医生在短时间内迅速接近病情实质，然后做出正确的
3、治疗决策。要练就一种技能，就是第一眼就能够看出来患者病情的轻或重，患者有没有生命危险？会不会很快死亡？,我们通过分析患者的临床表现，把其病情分为如下等级： 1级：病情极为严重，患者已经发生心脏骤停，必须立即展开心肺复苏。 2级：病情严重，有合并症的心肌梗死；恶性心律失常；急性左心衰竭；急性呼吸道异物堵塞；大面积脑梗死；患者随时有发生心跳呼吸停止。,3级：病情较重：但在数小时内不会危及生命。应该在现场对症治疗后尽快送往医院。如果不送医院，可能因病情进展而发生严重后果。如急性脑血管病，严重高血压、癫痫大发作，各种急腹症。4级：病情较轻：不会对生命构成威胁。急性胃肠炎、上感、软组织损伤。,病历,患者
4、；男，23岁，呼吸困难、胸闷30分钟，无胸痛、心悸、黑蒙、意识障碍等症状。平素身体建康， 查体；血压125/80mmHg,神志清，营养中等，双肺呼吸清淅，对称，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，节律整齐上，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，马氏点压痛阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心电图；正常,我们如何处理？考虑什么病，做什么检查。,约20分钟后患者出现意识不清，血压120/80mmHg,瞳孔约1mm，对光反射迟钝，呼吸8次/分，双肺呼吸对称，未闻及干湿性罗音，心率真80次/分，节律整齐。(反复追问病史， 否认口服药物史）我们如何处理？,约20分钟后患者出现呼吸停止，我们怎么
5、办？,意识障碍 是指人体对外界环境的知觉发生障碍。可以分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。一旦遇到意识障碍的病人，我们先要想到一些常见疾病：一、中枢神经系统疾病 急性脑血管病：脑出血：为急性脑实质内动脉出血，绝大多数因高血压病所致，80%发生于大脑半球，20%发生于脑干和小脑。发病年龄以5060岁为高峰，50%发病前有头痛、眩晕症状，出血原因多为情绪激动，过度疲劳。多在活动中发病，起病急骤，因大量血液突然破入脑实质，引起颅内压升高，头痛、呕吐，意识障碍。,蛛网膜下腔出血：为颅内近脑表面的血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。常见于先天性血管瘤、血管畸形。起病急骤、剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍和脑膜刺
6、激征。 脑梗死：年龄60岁以上多见，动脉硬化症、高血压病、糖尿病，多在安静、睡眠中发病，失语、偏瘫、视梗塞部位也可有意识障碍。脑栓塞：由于栓子随血液进入供应脑的颈内动脉或椎动脉，造成血流阻塞。起病急，常于数秒钟内症状达高峰，多有身体其它动脉栓塞的证据，一般栓子主要来源为心脏附壁血栓（房颤）。,处理：1、吸氧，保持呼吸道通畅必要时气管插管。2、颅压高或脑疝者给予降颅压药物如20%甘露醇，速尿等 3、控制高血压（收缩压大于180mmHg才考虑用降压药物）4、终止抽搐用安定、鲁米那等,二、全身性感染性疾病： 各种脑炎(有季节性),脑膜炎(有感染的原因、发热，脑膜刺激征),中毒性肺炎(发热，咳嗽，肺部
7、罗音)、中毒性菌痢（发热、呕吐、腹痛、腹泻）血压：收缩压70mmHg，即可出现神志的变化。（组织和细胞缺氧，脑组织的灌注不足）,三、脑外伤：有外伤病史，(脑挫裂伤,不要大意)， 处理：一定把后果讲一下，建议上医院。,四、糖尿病 糖尿病酮症酸中毒：易在患各种感染时或突然中止糖尿病治疗时发生。嗜睡、意识障碍、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。血糖增高 处理：建立静脉通道；有条件用胰岛素。,低血糖症： 降糖药使用不当；进食少但仍服用相同药量，血糖低于2.8mmol/L，临床表现多种多样，大致可分为两类：1、急性低血糖：血糖迅速下降：心悸、多汗、震颤、面色苍白，饥饿感；2、亚急性低血糖：血糖缓慢下降，表现为
8、精神紊乱、行为异常或性格改变。 严重者低血糖昏迷：呼之不应、周身发凉、出冷汗，但没有发现明显的生命体征的不正常。 处理：静脉注射50%的葡萄糖2040ML，10%葡萄糖250ML，最好送医院。,六、中毒：（一）一氧化碳中毒：环境（炉火、通风、煤气热水器、土暖气）头痛、头晕、恶心、呕吐、樱桃红色口唇；步态不稳、意识障碍）； 处理：吸氧，通风，关注其他情况 （二）有机磷农药中毒：环境（误服、自服、污染）、大蒜味、瞳孔针尖样、肌颤、肺水肿、昏迷）处理：（1）如果经皮肤接触中毒，要立即脱去中毒者被污染的衣服，及时清洗皮肤。（2）如果经口吞入中毒，并及时送医院进行洗胃和药物治疗。（3）特效解毒药：阿托品
9、，解磷定,（三）酒精中毒：饮酒史、口中气味、意识障碍。（四）安眠药中毒：精神病用药史、近期情绪、药瓶等，步态、意识障碍等 处理: 开放静脉，送往医院 。,（五）亚硝酸盐中毒（明显紫绀） 处理：静脉点滴：美兰:1-2mg/kg （六）阿片类中毒（ 重者有三大特征：昏迷、瞳孔针尖样大小、高度呼吸抑制，体检时注意观察身体体表有无针眼。穷困潦倒，环境、人物）处理：纳洛酮0.8mg 静脉推注,起效很快，起死回生的效果。,六、其他 尿毒症：既往有慢性肾脏疾病史、面色苍白，贫血貌， 肝性脑病：肝炎、肝硬化病史，肝病面容等。 肺性脑病（慢喘支，肺心病病史，感染加重病情）； 中暑（身体状况、高温，湿度大，低风速
10、的环境）等 处理：对症处理，保证生命体征稳定，送院。,胸 痛 当病人感到胸痛时，应留意胸痛的特点，如疼痛部位、发作方式、时间、放射部位等。 一、冠心病胸痛：（一）心绞痛：疼痛感、阻塞感、压迫感、大多数疼痛部位在胸骨后，但有人表现在肩胛骨区、心前区、手臂、肩部、颈部、下颌部；放射向左臂的尺侧面多见，可在饱餐、受凉、迎风行走时，情绪激动时；持续2-5分钟，休息后可缓解、含服硝酸甘油片迅速缓解。处理：做12导联或18导联心电图，吸氧，无禁忌症静点硝酸甘油。尽量不让病人行走。,（二）心肌梗死：心肌缺血超过一定时间就会引起心肌坏死；胸痛持续时间长，（半小时以上），伴恶心、大汗、胸痛的程度往往重于以往所经
11、历的任何心绞痛发作。重压感、濒死感； 原则：（OMNA）O：吸氧；M：止痛（杜冷丁或吗啡）；N：无禁忌症静点硝酸甘油；A:嚼服阿司匹林300mg；绝对别让病人行走。监护下送院,二、其它心血管病胸痛：（一）主动脉夹层动脉瘤：胸痛常突然出现，疼痛剧烈，难以忍受、撕裂感（往往都有高血压病史）。（二）肺动脉栓塞：胸痛常随呼吸而加重，有较固定部位，多位于胸壁某一部位而不是胸骨后或心前区。往往憋气重于胸痛，有长期卧床史或手术史。,三、非心血管病胸痛：（一）食道憩室、返流性食道炎：（二）胸壁疼痛：触及疼痛部位的胸壁时疼痛加重。肋间神经痛（三）胃部疾病：胆囊炎、（有病史）、消化道溃疡（与进食有关）,（四）气胸
12、：多见于2040岁的男性无力体型者；诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气、或突然用力；起病突然；胸痛呈刀割样，程度较剧烈；多数有呼吸困难及刺激性干咳；随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等。 处理：张力性气胸：粗针头患侧第二肋间胸腔减压。,呼吸困难 呼吸困难亦称为气急或气短，指患者主观上的一种”感到呼吸吃力”或”空气不够用”的痛苦感觉，临床上轻症患者表现为胸闷、气短，重症患者可出现用力呼吸、张口呼吸、耸肩呼吸、端坐呼吸及喘息，并伴随呼吸频率、节律及深度的变化，部分患者同时伴有紫绀等缺氧表现。 急性肺水肿：病因：多见于急性左心衰竭、急性有机磷和肺
13、毒性气体中毒的起病急骤（多在夜间睡眠时或大量、快速输液后发生）；剧烈呼吸困难，常有端坐呼吸；严重时咳粉红色或白色泡沫痰；双肺湿罗音，其程度与病情成正比，即罗音越多，病情越重。,2.支气管哮喘：好发季节：春、夏季；患者多有既往发作史；起病较急，常有咳嗽、流涕、喷嚏等前驱状；呼气性呼吸困难；哮鸣音： 处理：吸氧，在分不清楚是心源性还是肺源性的情况下，选择中性药物。（吗啡问题、速尿问题）,3、急性呼吸道异物堵塞：易患人群：幼儿、儿童，其堵塞物多为果冻、花生米、瓜子、弹球、硬币等；老年人（特别是患过脑血管病的老年人），其堵塞物多为块儿状食物如元宵、丸子等；起病急骤，多在玩耍或进食时发生；吸气性呼吸困难
14、，三凹征，呼吸困难的严重程度视堵塞的程度而定；窒息痛苦面容：见于严重堵塞的患者，表现为面色青紫，双手掐喉，烦躁不安；剧烈咳嗽、恶心呕吐。 处理：海姆立克手法：气管插管，吸引。,急性腹痛 腹痛是一种常见的主诉、可以由腹部或腹外器官疾病引起，但临床上病人往往表现为不同的疼痛形式，病变可为器质型的，也可为功能性的。一、上腹痛： 急性胰腺炎：暴饮暴食；胆石症最多见（剑下疼痛） 起病急骤；多为中上腹偏左持续性刀割样剧痛，伴有阵发加剧，疼痛可呈束带状并向左侧或两侧腰背部放射；恶心、呕吐及腹胀；中上腹及左上腹有轻度腹膜刺激征群；急性出血坏死型胰腺炎可有休克，甚至猝死。（芬兰59例尸解61%是非心脏原因。主动
15、脉夹层破裂和肺栓塞占了54%，我国6年间只有318例尸解病例）,二、下腹痛： 急性阑尾炎：（转移性右下腹痛）；右下腹有固定的压痛区；不同程度的腹膜刺激征； 宫外孕：适龄停经妇女；下腹部一侧撕裂性疼痛；阴道出血；下腹部明显压痛、反跳痛，但无明显肌卫，叩诊移动性浊音；可有晕厥及内出血征群 。,胃或十二指肠穿孔：起病急骤；剧烈的持续性腹痛，强迫体位；恶心、呕吐等消化道症群；从局部到全腹的腹膜刺激征群，严重时可出现板状腹；腹腔移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；叩诊肺肝界消失；易并发休克急性胆囊炎：常有吃油腻食物或饱餐史；起病较急，夜间发病较多；右上腹或中上腹部阵发性绞痛，后转为持续性痛伴阵发性增剧，痛可向
16、右肩和右胸背放射；可伴畏寒、发热、恶心、呕吐，少数病人有黄疸；右上腹压痛、肌紧张和反跳痛，有时可触及有压痛的胆囊；Muphys征阳性；心绞痛、心肌梗死；一定要做心电图，没事则以，不做出事就麻烦。,急性肠炎：多有进食生冷及存放时间过长等不洁食物史；进食后数小时发病，表现为上腹部不适和消化道征群，由沙门氏菌感染引起者常有发热；常伴腹泻，呈水样便；上腹部或脐周有轻压痛，但无固定压痛点及反跳痛；肠鸣音亢进；处理：诊断不明确时不用止痛剂，一定送往医院。,结束语院外工作也要坚持一个中心，两个基本点：以病人的生命为中心，围绕病人的生命体征，严密监护，正确处置， 保证或争取患者不死在院外；“对症治疗”，（有时可能会脚痛医脚、头痛医痛）； “来起来就跑”的原则：（不明原因的中毒病人，烧伤病人，保证呼吸道通畅，立即送院）。院外急救工作是平凡的，但很伟大，当我们挽救了一条条生命的时候，自己会有一种自豪感，成就感。,谢谢,
