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1、广州军区武汉总医院 吴笑春,革兰阳性球菌及其治疗药物,提纲,重要革兰阳性球菌及其耐药性重要革兰阳性球菌治疗药物,临床重要的革兰阳性需氧球菌,葡萄球菌属（Staphylococcus）,凝固酶,甲氧西林,链球菌属（Streptococcus）,溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌 溶血 肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如大叶肺炎） 草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）,肠球菌（Enterococcus）,粪肠球菌屎肠球菌,2011年CHINET监测网报告的分离率,15家医院（2011CHINET ）,金葡菌：平均耐药株检出率50.6%CNS：平均耐药株检出率74.6%,CNS耐药菌更
2、多,MSSA耐药率（2009-2011）,MRSA耐药率（2009-2011）,MSCNS耐药率（2009-2011）,MRCNS耐药率（2009-2011）,粪肠球菌耐药率（2009-2011）,为什么肠球菌要测定高浓度庆大霉素?,肠球菌对氨基糖甙类(庆大,链霉素等)是天然耐药,测定高浓度庆大霉素是为了检测肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的严重感染如果氨基糖甙药物高浓度敏感,低浓度耐药仍可联合用药氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的严重感染.是首选的方案,肠球菌对以下药物天然耐药,青霉素G羧苄青霉素替卡西林头孢类抗生素氨基糖甙类抗生素莫匹罗星,屎肠球菌耐药率（2009-
3、2011）,A组链球菌耐药率（2009-2011）,B组链球菌耐药率（2009-2011）,草绿色链球菌耐药率（2009-2011）,PSSP耐药率（2009-2011）,PISP耐药率（2009-2011）,PRSP耐药率（2009-2011）,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,抗G+菌药物,内酰胺类糖肽类喹诺酮类氨基苷类四环素类大环内酯类林可霉素类利福霉素类恶唑烷酮类,环脂肽类（达托霉素）酮内酯类（泰利霉素）链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）,氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸,葡萄球菌,MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢
4、、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 青霉素、红霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏） 青霉素、红霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平（磷？）,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,可选药物：利奈唑胺，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（部分菌株如CA-MRSA）重症感染还可用上述药物联用夫西地酸、磷霉素、利福平联合用药方案：糖肽类+磷霉素利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸,链球菌,A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、糖肽、利奈唑胺
5、红霉素、克林霉素 B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可,肺炎链球菌,PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素PRSP：青霉素、红霉素、克林霉素都不能用,链球菌,可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素PRSP不可以选青霉素,肠球菌,粪肠球菌：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因（氨苄西林+氨基苷首选？）屎肠球菌：糖肽、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）,肠球菌,首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI）青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、氯霉素或多西环素（根
6、据药敏） 、必要时联合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素体外有效 VanB菌株，替考拉宁联合氨基糖苷类头孢菌素无效！,怀疑存在G+菌感染时经验治疗,链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高,这些药还能不能用？,红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌）克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可）数据是否高估？,不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染：肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用
7、差对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；,磷霉素,繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物几乎不与其它药物产生交叉耐药,分子量小不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛,磷霉素,磷霉素（CHINET2011),多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率21%，敏感率为77-92%对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均90%磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药,磷霉素钠（粉针剂）,适用敏感菌引起的轻中度感染。每天静滴2-3次，每次静滴时间在1
8、-2h，使用不便引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用偶见过敏性休克最佳适应症为呼吸系统感染,磷霉素钙,口服制剂生物利用度低，血药浓度低每天需要3-4次用药，依从性差最佳适应症为肠道感染,磷霉素氨丁三醇散,口服制剂，生物利用度是磷霉素钙的4倍每天只需服药1次，患者依从性好一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度128mg/L长达48h以上优于磷霉素钠、磷霉素钙最佳适应症为尿路感染,夫西地酸,肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯应
9、用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。,夫西地酸,吕媛等对2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择,夫西地酸的耐药性,过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐药主要发生在长时间单用之后，而且停用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性,夫西地酸的药动学性质,半衰期10h，2/日脂溶性、高扩散性、易透细胞肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性,2022/12/27,47,万古霉素,2009年美国
10、万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南,严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关,2022/12/27,48,万古霉素,万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡菌感染，失败率 60%。美国临床和实验室标准协会(CLSI) 在2006年将万古霉素敏感折点由4 mg/L下调至2 mg/L（2008年获FDA批准）,治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关,S I R 2 4-8 16,2022/12/27,49,非浓度依赖型预期PK/PD参数是AUC/MIC=400,万古霉素,2022/12/27,50,万古霉素,初始剂量应依据体重精确计算其后应依据血清浓度调整剂量，以达到
11、期望的浓度,2022/12/27,51,肾功能正常 MIC400,万古霉素,2022/12/27,52,万古霉素,病情严重：负荷剂量2530 mg/kg,超过1克时（例如1.5 2g），输注时间应超过1.52小时,2022/12/27,53,监测血清谷浓度：最准确、实用谷浓度10 mg/L金葡菌暴露于谷浓度10 mg/L的环境中，可能产生VISA,万古霉素,2022/12/27,54,提高剂量和血清谷浓度增加组织穿透能力达到理想血清浓度改善复杂感染预后,万古霉素,2022/12/27,55,万古霉素MIC2 mg/L肾功能正常患者常规剂量和给药途径难以达到AUC/MIC400选择其他药物替代,万古霉素,2022/12/27,56,血清肌酐浓度持续升高（增加50%）不能用其他原因解释应考虑万古霉素诱导的肾毒性,万古霉素,2022/12/27,57,谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（35天） 第4剂之前,万古霉素,2022/12/27,58,两个误区,万古霉素治疗MRS感染一定有效一旦万古霉素治疗失败全盘否定,学习体会！欢迎指正！,
