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1、腹部检查,腹部位于胸廓与骨盆之间。 腹部检查仍用视、触、叩、听诊等基本检查法，其中以触诊最重要。为便于准确记录腹部症状和体征出现的部位，首先必须熟知腹部脏器的体表标志和分区。,2,腹部体表标志与分区,(一)体表标志 胸骨剑突、肋弓下缘、耻骨联合、髂前上棘、脐、腹中线、腹直肌外缘、腹股沟韧带、髂嵴、腰椎棘突、第12肋骨及肋脊角等。,3,图：腹部体表标志,4,(二)腹部分区,有三种划区法： 1四区法 通过脐划一水平线与垂直线。,5,2九区法 用两条水平线和两条垂直线将 腹部划分为九个区。 两条水平线： 连接两侧肋弓下缘的肋弓线； 连接两侧髂前上棘的髂棘线。 左右两条垂直线是在髂前 上棘至腹正中线的
2、水平线 的中点所作的垂直线。,6,九区法,7,3七区法,8,视 诊,腹部视诊时，被检者取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在被检者右侧。 (一)腹部外形 正常人腹部外形对称，腹部外形一般描述为平坦、凹陷或膨隆。,9,仅仅是腹部明显膨隆或凹陷才可能具有病理意义。1普遍膨隆 (1)腹腔积液：仰卧位呈蛙腹状（蛙状腹）可伴有脐凸出。 临床上常见于肝硬化失代偿期、严重右心功能不全、肾病综合征及结核性腹膜炎等。,10,腹水病人仰卧时的腹外形（蛙腹）,11,图：腹水,12,(2)胃肠胀气 明显时腹部呈球形，见于肠梗阻、中毒性肠麻痹等。(3)巨大腹块 巨大卵巢囊肿，病人仰卧位可见腹部中央膨隆，（尖腹） (4)其他：
3、妊娠晚期、肥胖症等亦可呈全腹膨隆，肥胖症多见脐凹陷，可与腹水鉴别。,13,全腹膨隆呈球形,14,卵巢囊肿病人仰卧时的腹外形（尖腹）,15,2局部膨隆,腹腔内有增大的脏器、炎性肿块、肿瘤、局部肠曲胀气、局部积液及腹壁上的肿物或疝等均可引起。,16,局部膨隆呈圆形、类圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠道病变，如肠梗阻、肠套叠或巨结肠症等；膨隆随体位变动而明显移位者，可能为游走肾或脾、带蒂肿块、肠系膜或大网膜上的肿块。,17,局限性肿块是在腹腔内抑或腹壁上，鉴别方法：让患者仰卧，双手托头，下肢伸直，从仰卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如被收缩变硬的腹肌将包块托起，包块变得更明显，说明
4、包块是在腹壁上；如包块变得不清或消失，说明包块来自腹腔内，被收缩变硬的腹肌所遮盖。,18,3普遍凹陷 可见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状，称舟状腹。也可见于急性弥漫性腹膜炎初期。 4局部凹陷 大部分见于腹壁瘢痕收缩。,19,(二)腹壁皮肤,1色素 左侧腹部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死型胰腺炎。脐周发蓝，为腹腔内大出血的征象，称卡伦(cullen)征，亦可见于急性出血坏死型胰腺炎，偶见于异位妊娠破裂。 2腹纹 妊娠纹腹部紫纹是皮质醇增多症的一个征象。白纹可见于肥胖症。 3皮疹 伤寒的玫瑰疹常仅见于腹部皮肤。,20,4瘢痕 腹部瘢痕多为手术、皮肤感染或外伤所致。5疝 脐疝、直疝、斜疝等。6弹性
5、,21,(三)呼吸运动,腹式呼吸运动受限见于急性腹膜炎时。腹式呼吸运动减弱或消失见于腹水、剧烈腹痛、膈肌麻痹时。,22,(四)腹壁静脉,正常人的腹壁静脉一般看不清楚。,门静脉高压侧支循环图,23,门静脉高压时，可见自脐部向四周放射的一簇曲张静脉，称海蛇头，血液的流向与正常者相同。 门脉高压 下腔静脉阻塞,24,下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布于腹壁两侧，脐水平线以上、以下的腹壁静脉血流方向均自下而上；上腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向均自上而下。判断静脉血流方向的方法：,25,腹壁曲张静脉,脐水平以上 脐水平以下正常： 向上 向下门静脉阻塞：向上 向下上腔V阻塞： 向下 向下下腔V阻塞： 向上 向
6、上,26,(五)脐部,正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。腹壁肥胖者脐常深陷；大量腹水者脐明显突出。 脐疝、脐癌、脐部感染。,27,(六)蠕动波,正常人一般看不到蠕动波。幽门梗阻时，上腹部可见到自左向右缓慢蠕动的较大的胃蠕动波，随蠕动波进行观察，可以大致看出胃的轮廓，称胃型。机械性肠梗阻时，在腹壁上可看到肠蠕动波和肠型。小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部。当发生肠麻痹时，肠蠕动波消失。,28,胃的排空，胃的蠕动,29,(七)上腹部搏动,大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于消瘦者。有时见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及右心室肥大等。在三尖瓣关闭不全时，上腹部搏动亦较明显。,30,触 诊,被检者通常取仰卧位，两下肢屈
7、曲并稍分开，两上肢平放于躯干两侧，作缓慢、较深的腹式呼吸。,31,(一)腹壁紧张度,正常人腹壁柔软。1腹壁紧张度增加 可为局限性或弥漫性 局限性腹壁紧张见于腹部某一脏器炎症波及局部腹膜时，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，急性胆囊炎可发生右上腹紧张。 弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎。此时，腹壁强直，可硬如木板，称板状腹。 若全腹紧张度增加，触之犹如揉面团，称为揉面感或柔韧感，见于结核性腹膜炎，亦可见于癌性腹膜炎。2腹壁紧张度减低,32,（二）压痛与反跳痛,如按压腹部由浅入深，发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位，常为病变所在，多由炎症、结核、结石及肿瘤等病变所引起。压痛局限于一
8、点，称为压痛点。有定位诊断意义： 1胆囊点 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时，常有压痛。 2阑尾点 位于右髂前上棘至脐部连线的外1/3与内2/3交界处，又称McBumey点。 3、在上腹部剑突下正中线偏左或偏右处的压痛点，见于消化性溃疡。,33,34,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,35,反跳痛系指医生用手触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛的出现
9、标志着炎症已经累及腹膜壁层。临床上把腹壁紧张、压痛、反跳痛统称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。,36,(三)波动感,腹腔内有中等量以上游离腹水存在时，如用手叩击腹部，可有波动感，又称液波震颤。,37,(四)肿块,腹内肿块可以是肿瘤、炎性包快或肿大的实质性脏器。触到肿块应注意描写： 1部位 以便联想到其可能来源的脏器。 2大小 以利动态观察，可用纵、横径(以cm表示)，临床上也可用实物比喻，如黄豆、蚕豆、鸡蛋、拳头、儿头大等。 3形态、表面与边缘 形态不规则、质地坚硬、表面不平滑者，多考虑恶性肿瘤。,38,4质地与硬度5压痛 急性炎性肿块的压痛最明显。6活动度 7搏动 8其他 触到的腹块还
10、要确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。,39,总之，肿块能随呼吸上下移动，位于右上腹者以增大的肝脏多见；位于左上腹者以增大的脾脏常见，如存在切迹，则可确定为脾大； 肿块边界清楚，活动度较大，压痛不显，表面光滑，质地不硬，可能是良性肿瘤；肿块巨大，质地坚硬，边界模糊，表面不平，移动度差，提示恶性肿瘤；肿块与邻近脏器组织粘连，不易推动，压痛明显，以炎性最为可能。,40,（五）肝脏触诊,1触诊方法 常用以下三种： （1）单手触诊法 （2）双手触诊法 （3）冲击触诊法(浮沉触诊法),41,触诊要点：,a、用食指前外侧或指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避
11、免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）f、大量腹水时可冲击触诊,42,触及肝脏时，应详细描写:(1)大小 正常成人的肝下缘通常在右肋缘下不能触及，仅少数正常人可被触及，但在1cm以内；在剑突下触及的肝下缘，多在3cm以内，其质地柔软，表面光滑，无压痛。,43,右侧胸腔大量积液、肺气肿和内脏下垂时，肝下缘亦可触及。病理性肝大可分为弥漫性或局限性。弥漫性肝大可见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、血吸虫病、肝硬化早期等；局限性肝大可见于肝肿瘤、肝囊肿及肝脓肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎及肝硬化晚期。,44,肝脏大小的记录方法：在自然、平静的呼吸状态下，在右锁骨中线及前正中
12、线上，分别记录肝下缘至右肋下及剑突下的距离。常以厘米(cm)表示。,45,(2)形态 肝脏表面是否平滑，有无结节，边缘钝锐、是否整齐。肝淤血、脂肪肝表面平滑，肝癌表面高低不平，呈结节或巨块状，边缘不规则。(3)质地 肝脏质地一般分为三个等级，即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。肝癌最硬，肝硬化次之，急、慢性肝炎质中，肝囊肿或肝脓肿含有液体呈囊性感。 (4)压痛 正常肝脏无压痛，急性肝炎、肝淤血常有弥漫性轻度压痛，肝脓肿的压痛较明显。,46,(5)搏动 正常肝脏不伴有搏动，由于炎症或肿瘤等引起的肝脏肿大触诊也无搏动感。在三尖瓣关闭不全能触到肝脏扩张性搏动，如系腹主动脉搏动传导
13、至肝脏，搏动只向一个方向传导，而不向四面扩散。 鉴别方法。,47,2肝脏增大的临床意义,急性肝炎时，肝脏可轻度增大，表面光滑，边缘较钝，质地尚软，轻度压痛；肝淤血时，可明显增大，表面平滑，边缘圆钝。也有轻度压痛，肝-颈静脉反流征阳性；肝硬化早期肝常增大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及结节，无压痛；肝癌时，肝脏明显增大，质坚硬，表面有大小不等的结节及巨块，边缘不整，压痛明显；肝脓肿或肝囊肿可有局部囊性肿块，前者有明显压痛和叩击痛，后者则无。,48,有时肝脏增大而未能触及，其原因有：(1)触诊手法有误。右手置于了肝脏上面，压得太深，限制了肝脏随吸气下移等。 (2)病人不能满意配合。(3)
14、将右肾下极、右腹直肌上段的腱划或横结肠下缘等其他脏器与组织误为肝下缘者。,49,肝颈静脉回流征阳性： 定义：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压， 持续10秒 意义：右心衰静脉回流障碍,50,(六)胆囊触诊,1触诊方法 触诊要领与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。 胆囊触痛征：医生以左手掌放在被检查的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲(Murphy)征阳性，见于急性胆囊炎。,51,52,图：Mu
15、rphy征检查法,53,2胆囊增大的临床意义 见于急性胆囊炎、结石、肿瘤。库瓦济埃征：胰头癌压迫胆总管所产生的黄疸病人中，胆囊常显著增大，但无压痛，称库瓦济埃(courvoisier)征。,54,(七)脾脏触诊,1触诊方法用浅部触诊法或双手触诊法进行检查。正常脾脏在左肋缘下不能触及。,55,56,2脾脏大小测量法 临床上，将增大的脾脏分为轻度、中度、高度三种。1）轻度增大：深吸气时，脾脏在肋缘下不超过3cm；2）中度增大：自3cm至脐水平线；3）高度增大(巨脾症)：超过脐水平以下。 中度以上增大的脾脏，在其右缘常可触到切迹，借此特点可与其他腹块相鉴别。,57,巨脾时，临床上常以三条线记录其大小
16、：(1)“1”线，又称甲乙线。(2)“2”线，又名甲丙线。 (3)“3”线，又名丁戊线，还应注意表面、边缘、硬度、压痛及摩擦感。,58,3脾大的临床意义,正常脾脏在左肋缘下不能触及，如脾脏被触及，应视为病理征象。伤寒、败血症、钩端螺旋体病、感染性心内膜炎及肝静脉血栓形成所引起的脾大常呈轻度，质地一般较软；慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤和肝硬化等可引起脾中度增大，质地一般较硬；脾高度增大、表面光滑者，见于慢性粒细胞性白血病、疟疾、血吸虫病等，淋巴肉瘤的脾表面常有结节而不光滑；,59,(八)胰腺触诊,正常胰腺质软，位置较深而不能触及。在病理情况下，一般亦不易触知。,60,(九)肾脏触诊,1触诊方法
17、一般用双手触诊法。 正常人的肾脏一般不能触及，瘦弱者可触及右肾下极，肾下垂、游走肾及肾脏代偿性肥大常可被触及。2肾脏病理性增大的临床意义 见于肾孟积水、脓肾、多囊肾、肾肿瘤等。当肾脏和输尿管疾病特别是急性炎症性疾病时，可在病人的某些部位出现压痛点。腹面的压痛点有季肋点、上输尿管点和中输尿管点；背面的压痛点有肋脊点和肋腰点。,61,肾脏疾病压痛点示意图,62,肾脏急性炎性疾患(如肾盂肾炎)常于肋脊点和肋腰点出现压痛，上输尿管点或中输尿管点是输尿管结石、结核时出现的压痛点。,63,（十）膀胱触诊,正常膀胱空虚时不能触到，膀胱充盈时触诊下腹部可有一个圆形、压之胀痛的弹性肿块。,64,(十一)正常腹部
18、可触及的组织与脏器,1腹壁肌肉 腹直肌腱划 2肝下缘 正常儿童、少数正常成人或内脏下垂者，可触及。 3腹主动脉 腹壁瘦薄松弛或腰椎明显前凸者，常在邻近脐的略左处触及腹主动脉的搏动。 4消瘦者可触及右肾下极。 5盲肠 6横结肠 7乙状结肠 有粪便滞留时，可触到粗索条状物。 8腰椎椎体 可触及第3腰椎椎体。,65,叩 诊,腹部叩诊多用间接叩诊法。腹部叩诊可了解某些脏器的大小和叩痛情况、腹腔内有无积气、积液和包块等。以证实和补充视诊和触诊所得的结果。,66,(一)腹部叩诊音,腹部叩诊正常呈鼓音。 （二）腹水的叩诊 腹水与卵巢囊肿叩诊音的鉴别,67,女性腹水病人要和巨大的卵巢囊肿进行鉴别：（1）卵巢囊
19、肿与腹水相反。在仰卧位时浊音区在腹中部、鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性。（3）尺压试验（又称直尺试验）： 如果是卵巢囊肿、腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺、使尺发生节奏性跳动。,68,图：移动性浊音,69,移动性浊音：当腹腔内游离液体在l000ml以上时，病人仰卧位时腹部两侧叩诊呈浊音，腹中部呈鼓音，侧卧位时，叩诊下部呈浊音，上侧腹部转为鼓音。 这种因变换体位而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。这是诊断腹水常用而重要的方法之一。,70,腹水的常见病因有：1肝硬化 肝硬化出现腹水时，提示失代偿期。有蜘蛛痣、肝掌，腹壁和脐周静脉曲张，脾大。2结核性腹膜炎 多有发热、腹痛，腹部检查
20、可有不同程度的柔韧感、压痛及反跳痛。3右心功能不全 有下肢水肿、颈静脉怒张、肝大等心功能不全的其他表现，并 有器质性心脏病史。,71,4肾病综合征 常伴有全身(颜面、躯干、四肢)高度水肿，并有大量蛋白尿。5腹膜癌 腹膜癌的腹水多由于腹腔内或其他部位肿瘤转移所致。,72,(三)肿块的叩诊 叩诊呈浊音。 (四)肝脏与胆囊叩诊 应用叩诊确定肝脏上、下界。 肝绝对浊音 肝相对浊音，是肝脏的真正上界。 正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右肋弓下缘，两者间的距离为9llcm。,73,74,肝浊音区缩小见于急性重症肝炎、胃肠胀气时；肝浊音区扩大见于肝炎、肝癌、肝淤血和肝脓肿等。肝浊音界消失，代
21、之以鼓音，是消化性溃疡或阑尾炎穿孔等的征象 。 肝脏叩击痛可辅佐诊断肝炎、肝脓肿。 胆囊叩诊仅能检查有否叩击痛。,75,76,(五)脾脏叩诊,脾脏浊音区正常时，在左腋中线第911肋之间，其宽度约为47cm，前方不超过腋前线。(六)胃泡鼓音区 又称特劳伯(Traube)区，在左前胸下部，半圆形区域 。 扩大：吞气症 缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张,77,78,（七）肾脏叩诊 正常时肾区无叩击痛。在肾盂肾炎和肾周围炎等时，肾区可有叩击痛。,79,(八)膀胱叩诊,当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。妊娠子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊亦可呈浊音，鉴别方法是排尿后复查，浊音区仍存
22、在。,80,听 诊,(一)肠鸣音 肠鸣音：肠管内伴随肠蠕动由气体和液体流动混合产生的一种断断续续的咕噜声或冒泡声，称为肠鸣音，正常时每分钟约45次。正常情况下，肠鸣音每分钟约45次。,81,肠鸣音亢进：肠鸣音每分钟10次以上称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后。 机械性肠梗阻时，不仅肠鸣音明显亢进， 而且能闻及高亢的金属性音调。 肠鸣音减弱或消失：肠呜音在连续35分钟以上才听到一次者，称肠鸣音减弱。 始终听不到者，称肠鸣音消失，常见于急性腹膜炎、肠麻痹。,82,（二）振水音,振水音：被检者仰卧，医生用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，如用听诊器或耳凑近直接听到胃内气体
23、与液体相撞击所发出的声音，称为振水音。正常人饮大量液体后，可出现振水音。但若在饭后6h以上仍有振水音，表示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。,83,(三)血管音,正常腹部无血管音。有血管音者可见于：1肾动脉狭窄 尤其是青年伴高血压的病人。 2腹主动脉瘤 在腹部可听到较响亮的收缩期杂音，还可 触及一搏动性肿块。,84,3左叶肝癌 4腹主动脉狭窄 在腹部亦可听到收缩期杂音，并有下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失。5门静脉高压 在曲张的腹壁静脉上，可听到一种连续性的静脉“营营”音。,85,腹部常见疾病的主要症状与体征,一、肝硬化体征： 代偿期可见蜘蛛痣、肝掌。肝脏轻度增大，脾脏轻、中度增大。 失代偿期面色灰暗黝黑 ，男性乳房发育，肝脏缩小，质地变硬，并有门脉高压的表现：,86,二、门脉高压的表现：,1腹水 是肝硬化最突出的临床表现有蛙腹状、波动感，移动性浊音、下肢水肿。2侧支循环的建立与开放： 食管下端和胃底部粘膜下形成静脉曲张，可破裂出血。 脐周或腹壁静脉曲张，在静脉曲张的静脉上可听到连续性的静脉“营营”音。 直肠中、下静脉吻合扩张形成痔，易破裂出血。3脾大,87,三、胃肠穿孔急性弥漫性腹膜炎的体征：,望：腹式呼吸减弱或消失。 触：板状腹、压痛、反跳痛。叩：肝浊音界缩小或消失，当腹腔内有较多积液 时，可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱或消失。,88,
