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1、宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QSR波心动过速的定义及分类,定义: QRS波宽度120ms，频率100bpm的心动过速 注：呈束支传导阻滞样的QRS波心动过速 右束支传导阻滞：QRS120ms，QRSv1终末部分以正向为主 左束支传导阻滞：QRS120ms，QRSv1终末以负向部分为主,宽QSR波心动过速的定义及分类定义:,类型：,室性心动过速（VT）:包括整齐或不整齐的室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞逆向性（或反向性）房室折返性心动过速预激综合征合并房颤（前传预激，心律不整齐）起搏心律,类型：室性心动过速（VT）:包括整齐或不整齐的,正常传导 SV
2、T伴差传SVT经旁路前传 室速,正常传导,（一）室性心动过速（VT）,自发的连续三个以上的室性期前收缩 持续性VT 发作时间30秒 发作时间30秒，但合并血流动力学紊乱 非持续性VT 发作时间30秒,（一）室性心动过速（VT）自发的连续三个以上的室性期前收缩,病因,器质性心脏病 如冠心病，心肌病等 无器质性心脏病 如电结构障碍，长QT间期综合征，短QT间期综合征，短配对间期室速，Brugada综合征及特发性室速等 电解质紊乱 药物影响,病因 器质性心脏病 如冠心病，心肌病等,室速的类型,单形性室速,多形性室速,室速的类型单形性室速多形性室速,单形性室速,常见 QRS波 形态一致 节律规则 频率
3、 120180bpm 见于器质性心脏病 如冠心病，心肌病 亦可见于无器质性心脏病,单形性室速 常见,特发性左后分支室速,源于左后分支及浦肯野氏网 呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形 QRS波140ms 对Verapamil敏感 射频消融可根治,特发性左后分支室速 源于左后分支及浦肯野氏网,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,右室流出道室速,源于右室流出道 图形呈左束支阻滞图形，在,avF导联上主波向上，且往往合并同一形状的室早。 儿茶酚胺敏感 Verapamil -Blocker等有效 射频消融可根治,右室流出道室速 源于右室流出道,宽QR
4、S波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,儿茶酚胺敏感性室速,大多起源于右心室，少数位于左室机制：可能与cAMP介导的触发活动有关治疗：腺苷， -Blocker，Verapamil有效 射频消融等,儿茶酚胺敏感性室速大多起源于右心室，少数位于左室,反复性单形性室速,多源于右室频率110150bpm，QRS呈LBBB机制：可能与触发活动有关治疗： -Blocker，Verapamil或类抗心 律失常药物有效,反复性单形性室速多源于右室,宽QRS波心动过速的处理策略,致心律失常性右室心肌病,发生在右心室发育不良的基础心动过速呈左束支阻滞图形，且电轴多变窦性心律时可见棘波（epsilon
5、波），晚电位强阳性，右束支阻滞图形治疗：抗折返的抗心律失常药物 ICD植入,致心律失常性右室心肌病发生在右心室发育不良的基础,宽QRS波心动过速的处理策略,非阵发性室速,频率：60100次分与自律性升高有关，对血流动力学影响不大，多呈良性过程可见于AMI再灌注后治疗：无需特殊处理,非阵发性室速频率：60100次分,宽QRS波心动过速的处理策略,PMT起搏器介导的心动过速,PMT起搏器介导的心动过速,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,冠心病室速,冠心病室速,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,束支折返性室速,束支折返
6、性室速,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,与高钾相关的“室速”,轻度升高(5.5-6.5mmol/l)，房室结传导加速中度升高(6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢重度升高(7.5mmol/l)，QRS增宽，窦房结抑制，终末心律失常(心脏无收缩，多形性室速，室扑，室颤)经验：慢性高钾心脏停搏 急性高钾室速治疗：纠正高钾,与高钾相关的“室速”轻度升高(5.5-6.5mmol/l)，,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,多形性室速,QRS形态多变多在器质性心脏病基础上，易蜕变为室颤 但亦可见于无明显结构性心脏病者，
7、如L-QT综合征者,多形性室速QRS形态多变,双向性室速,在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，基础形态呈RBBB见于洋地黄中毒,双向性室速在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，基础形态呈R,宽QRS波心动过速的处理策略,多形性室速,QT间期延长(tdp)QT间期正常,多形性室速QT间期延长(tdp),QT间期延长,获得性 1.与药物有关，特别是抗心律失常药物 处理：停药，硫酸镁往往有效 2.与心动过缓有关 可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞 时 心率慢，QT间期延长 处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140次/分,QT间期延长获得性,宽QRS
8、波心动过速的处理策略,先天性L-QT综合征,临床上分为三个类型L-QT1 Iks QT延长，T波高大 交感神经兴奋时发作 治疗： -Blocker 左侧颈交感神经节切除 ICDL-QT2 Ikr QT延长，双峰T波 活动或休息时皆可发生（60%在白天，40%在夜间），可合并心 动过缓 治疗： -Blocker+补钾 心动过缓时植入起搏器,先天性L-QT综合征临床上分为三个类型,L-QT3 Na通道失活障碍（不失活） QT间期延长，晚发T波 心律失常夜间发生 治疗：慢心律,L-QT3,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,短联律间期室速,心脏结构正常诱发室速的早搏很早室速的
9、QRS波呈多种形态电复律有效，Verapamil有效，并可作为长期的预防用药,短联律间期室速心脏结构正常,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,Brugada综合征,钠通道失活障碍Ito电流治疗：奎尼丁,培达 ICD,Brugada综合征钠通道失活障碍,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,SVT伴宽QRS波,SVT伴器质性束支阻滞 SVT前即存在一侧束支传导阻滞LBBB或 RBBB SVT发作时QRS图形同窦性心律时的QRS图形 SVT伴功能性束支阻滞 心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。 但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下
10、传，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传，QRS呈束支传导阻滞图形，称蝉联现象,SVT伴宽QRS波SVT伴器质性束支阻滞,AVNRT伴宽QRS波,机制：AVNRT+功能性或原有的束支传导阻滞图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形V：A关系多呈1：1逆传A波呈向心性如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可能逆传心房,AVNRT伴宽QRS波机制：AVNRT+功能性或原有的束支传,宽QRS波心动过速的处理策略,AVRT伴宽QRS波,机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻滞V：A必定呈1：1逆传A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向心性如果在希氏束不应期心室刺激可经
11、旁路逆传至心房，此心房最早激动点与旁路在心房附着点有关,AVRT伴宽QRS波机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,WPW合并房颤或房扑,心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q波宽大畸形，也可经正常通路“房室结”下传心室，此时QRS波形态正常治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频消融可根治禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，Verapamil,WPW合并房颤或房扑心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q波,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速
12、的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,Mahaim纤维参与的AVRT,由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧，AVRT时呈左束支传导阻滞图形（全预激）仅从旁路下传V：A呈1：1逆传A波呈向心性（经房室结）,Mahaim纤维参与的AVRT 由于Mahaim纤维仅有前传,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,鉴别诊断,临床表现病史ECG 有无室性融合波 心室夺获 室房分离 还有心前导联QRS波同向性 规则性 WPW并Af 多形性VT QRS宽度140ms 电轴极度右偏
13、所谓的西北轴,鉴别诊断临床表现,VT时的心室夺获和室性融和波,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,VT时的心室夺获和室性融和波Fisch C. Electr,ECG长条记录有助于发现VA分离,ECG长条记录有助于发现VA分离,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：100%是VT,胸前导联QRS负向同向性：100%是VT, Brugada Wellens Vereckei, Brugada,Brugada,全胸导联均RS 是 VT 否
14、任意导联RS间距100ms 是 VT 否 存在房室分离 是 VT 否 V5和V6呈VT图形 是 VT 否 SVT伴差传,Brugada 全胸导联均RS,“室速图形”,右束支阻滞图形 V1：QRS呈单向阻滞或双向 VT V6：R/SR窦律 VT R心动过速70ms VT,“室速图形”右束支阻滞图形,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等）所有胸导均无RS,左/右束支
15、传导阻滞时V1的标准形态,左/右束支传导阻滞时V1的标准形态,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征Brugad,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (3),诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2
16、208,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征Brugad,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (2),+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性单向波V1特征性V6VT,Differential Dia
17、gnosis of Wide,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,请根据Brugada流程图做出诊断：VT,请根据Brugada流程图做出诊断：,SVT伴差传,请根据Brugada流程图做出诊断：SVT伴差传,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,请根据Brugada流程图做出诊断：VT,宽QRS波心动过速的处理策略,当QRS波呈右束支阻滞图形时： 1. V1呈R、QR、或RS型，一般无小 r 波 2. 若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S1,当QRS波呈右束支阻滞图形时：,宽QRS波心动过速的处理策略,当QRS波呈右束支阻滞图形时： 1. V1呈R、QR、或RS型，一般无小
18、 r 波 2. 若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S1,当QRS波呈右束支阻滞图形时：,Wellens标准,AV分离 VTQRS宽度0.14s VTQRS电轴-30 VTQRS形态右束支传导阻滞:V1:QRS呈单向或双向 VT V6:R/SR窦律 VT R心动过速70ms VT,Wellens标准AV分离,Vereckei新四步法,aVR初始R波 起始r波或q波40ms 起始负向、主波向下的QRS波下降有顿挫 Vi/Vt1 VT SVT,是,是,是,是,否,否,否,否,Vereckei新四步法,宽QRS波心动过速的处理策略,宽QRS波心动过速的处理策略,第二步：r或q40ms 为室速,顿挫在前为室速,顿挫在前为室速,Vi/Vt比值鉴别诊断机制,先快后慢,从城市到农村先快后慢,先慢后快,先慢后快,宽QRS波心动过速的处理策略,室速！1.aVR导联起始宽q,室速！1.aVR导联aVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联起始宽qaVR单导联鉴别诊断流程,AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR导联q40ms室速,诊断明确： 处理对策：针对性治疗不明确： 选择对室性或室上性均有效的药物合并血流动力学障碍 同步电复律心动过速终止后根据病因选择根治性治疗,诊断明确：,谢谢,谢谢,
