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1、受理编号： 环辐证申（ ）号受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请单位 XXX有限公司（盖章） 申请日期20XX年XX月X日 江苏省环境保护厅制填 表 说 明一、本表适用于向省、省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县（市）环境保护行政主管部门各留一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围
2、分为类放射源（医用）、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。七、报
3、省环保行政主管部门审批的，送交所在地省辖市或县（市）环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。辐射工作单位基本情况申请单位名称XXX有限公司申请单位地址XXXXXXXX邮 编XXXXXX工作场所名称X射线探伤室地址车间内北侧负责人XXXXXXX名称地址负责人名称地址负责人法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构厂部办公室负责人XXXXXXXX联 系 人XXX联系电话XXXXXXXXXXXXX申请活动的种类和范围
4、使用类X射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足江苏省辐射安全许可证办理工作程序第四条许可证申领条件相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法
5、定代表人签字： 日期：10辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称无辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类无辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称3005周向探伤
6、机类1台使用探伤室内2505定向探伤机类1台使用探伤室内辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称XXX有限公司电 话XXXXXXX管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人XXX男总经理行政专职负责人XXX女安全防护生产办专职成 员XXX男无损检测责任人质检专职成 员XXX男无损检测质检专职成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注报警仪FY-型2010良好报警仪FY-型2010良好巡测仪JB4000型2010良好辐射防护用品（含个人剂量监测） X
7、射线工作人员巳配备了个人剂量器。辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注XXX女24辐射管理XXX学院大专20XX年X月XXX男46无损检测责任人XX学校中专20XX年X月XXX男24无损检测XX中学高中20XX年X月县（区）环保部门预审意见：经办人： 公章： 年 月 日省辖市环保部门审批意见：经办人： 公章： 年 月 日注：此页供省辖市环保部门负责辐射安全许可证发放审批用。市或县（市）环保部门预审意见：经办人： 公章： 年 月 日省级环保部门审批意见：经办人： 公章： 年 月 日注：此页供省级环保部门负责辐射安全许可证发放审批用。33台 帐
8、 明 细 登 记（一）放射源 （公章） 序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编 码来源去向工作场所登记人无台 帐 明 细 登 记（二）非密封放射性物质（公章） 序号核素名称出厂活度/批次（贝可）日等效最大操作量（贝可）用途来源去向工作场所登记人无台 帐 明 细 登 记（三）射线装置（公章） 序号装置名称规格型号射线种类主要技术指标类别用途来源去向工作场所登记人1周向探伤机3005型X射线管电压.管电流无损检测丹东新科电气有限司探伤室内XXX2定向探伤机2505型X射线管电压.管电流无损检测丹东新科电气有限司探伤室内XXX此二页营业执照法人身份证扫描下几页环境影响报告扫描件辐射安全与环境保护
9、机构及人员XXX有限公司制定了较完善的辐射安全与环境保护管理机构，明确了单位总经理XXX为本单位的辐射安全工作的责任人，设置了专职机构安全生产领导小组，负责探伤室放射性的安全和保护，探伤室配备专职管理人员，形成了较为合理的辐射安全。环境保护管理体系：具体如下图企业法人辐射安全管理探伤室探伤室接触人员辐射管理委员管理人员姓名性别职务部门专/兼职总负责人XXX男法人公司办兼职负责人XXX男辐射管理公司办专职组员XXX男无损检测责任人质检专职组员XXX男无损检测质检专职XXX有限公司 2010年九月管理机构和相关制度的建立XXX有限公司根据放射同位素与射线装置安全许可管理办法和放射性同位素与射线装置
10、安全和防护条例的规定，在申请辐射安全许可证前，从事辐射管理及防护的管理人员和操作人员均需参加江苏省环保厅定点的苏州大学放射医学研究培训中心组织的放射性工作人员培训，经考试合格后上岗。严格按照国家关于个人剂量监测和健康管理的规定，对直接从事辐射管理和操作的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人剂量档案和职业健康监护档案。配备与辐射类型和辐射水平相应的防护用品和监测仪器，包括个人剂量测量报警、巡测仪器等设备。建立和健全操作规程、岗位职责、辐射防护制度，安全保卫制度、设备维修制度、人员培训制度、台帐管理和监测方案等，建立事故急响应机构，具体规章制度附属。 XXX有限公司 20XX年XX月安
11、 全 措 施XXX有限公司为防止X射线探伤机使用场所误操作，防止工作人员和公众受到意外照射，采取了相应的防治措施，具体如下：1、合理布局XXX有限公司X射线探伤室位于公司容器车间北侧，其四周为厂区、道路，选择合适，探伤室内部暗光室、操作室和评片室布局较合理，方便工作。2、探伤房屏蔽探伤房主要通过屏蔽墙，屋顶，铅门进行辐射防护，其设计、施工和建设均请有资质的单位进行，探伤房的屏蔽措施满足职业人员和公众的个人剂量限值要求。3、防护门措施防护门含有相应的铅板，设迷道和员工进出小门。防护门采用连锁装置，门低于地面，XXcm，门与两边墙重叠不小于XXcm，门与墙的缝隙不大于1cm，满足防护门的要求。4、
12、安全连锁装置探伤室设置门机安全连锁装置，安装信号指示器。防护门连锁装置，信号灯与控制室连锁，当操作时，防护门外红色灯亮，表示探伤工作中，禁止人员进入，探伤停止时，红色指示灯灭，表示探伤结束，人员才能进入，并设置固定式剂量报警仪和紧急停机按钮，防止发生意外事故，探伤设备和探伤房外贴电离辐射标记和警示标记。5、设置相应的管理制度针对探伤房的特点，XXX有限公司设置了相应的安全，管理制度主要为：操作规程，岗位职责，辐射和安全制度，设备检修维护制度，职业健康监护档案管理制度，人员培训制度，应急制度，检测制度等。 XXX有限公司 20XX年X X 月相应制度的建立 针对X射线探伤机的特殊性，XXX有限公
13、司制定了相应的操作规程，岗位职责，辐射防护和安全保卫制度、设备维修维护维护，辐射事故和应急措施，职业健康监护档案，管理制度，从业人员培训和监测方案，具体如下：操作规程1、开启X射线机前，先检查门机连锁装置是否完好。2、必须在大小防护门关闭后才能进行曝光透照。3、曝光过程中不得开启防护门4、工作过程中探伤室每小时保证通风换气34次。6、每班工作前后，在操作工作室，人员经常走动的地方进行监测，发现问题及时处理汇报，确保正常运行。7、X射线探伤机需要更换和安装时，请专业人员操作，不准自行操作。8、探伤人员现场工作时必须穿戴防护用具。 XXX有限公司 20XX年XX月辐射工作人员岗位职责一、对全公司的
14、辐射防护器材、辐射防护、个人安全防护、监测进行统一管理。二、组织、监督辐射工作人员学习辐射防护知识，贯彻执行辐射防护法规和规章制度。三、对辐射工作场所的辐射安全防护监测应符合国家辐射防护监测要求，辐射作业场所应有醒目的警示标志、报警装置。四、经常及时向公司领导汇报工作。五、督促检查辐射工作人员个人剂量计的佩带。个人剂量计的测读一般为90天。六、检查X射线机的保管、领用制度。七、作好辐射工作人员一年一次健康检查工作。若发现因射线源损害而引起身体的异常现象应暂时脱离工作岗位并及时调查原因。XXX有限公司 20XX年XX月辐射防护制度和保卫制度1、 射线探伤工，应经有关管理部门经过学习、培训、考试合
15、格的无损检测人员担任。2、射线检验人员应熟悉射线对人体的危害，在工作时应避免其接触照射。3、射线工作时，探伤人员应将探伤室门关好，检查联锁装置有效并确认探伤室内无人时再进行操作。4、从事射线工作人员，公司每一年给予一次身体检查，以确保从事射线工作人员的身体健康。5、探伤室铅门的防护性能应与同侧墙的防护性能相同，并安装门机联锁安全装置和照射信号指示器及警告标志。6、辐射工作人员进行透照工作时必须佩带好个人剂量计和个人剂量报警仪。7、辐射防护器材定期进行安全检查和性能检测。发现不符合要求或者存有隐患的及时维修或更换。XXX有限公司 20XX年XX月设备检修维护制度一、探伤室铅门的防护性能应与同侧墙
16、的防护性能相同，并安装有门机联锁安全装置和照射信号指示器及警告标志。二、辐射防护器材定期进行安全检查和性能检测。发现不符合要求或者存有隐患的及时维修或更换。三、射线装置的使用、维护和修理X射线机是比较贵重的设备，正确使用和及时维护可以延长其使用寿命。1、X射线的操作程序应按设备说明书的要求进行。2、X射线使用注意的事项：（1）认真训机。（2）可靠接地。（3）检查电源波动值。（4）提前预热。（5）全过程冷却。（6）工作与休息时间做到按1：1，确保机器充分冷却。3、X射线机的维护和保养：为了减少X射线机的使用故障，应做经常性维护和保养工作。4、射线探伤装置的控制器射线管的连接电缆不得短于25米。5
17、、射线探伤装置，每年定期进行校检和维护。6、射线探伤设备的使用必须按程序操作，设备专人保管，存放于源库中。使用前进行检查和监测。四、门机联锁装置定期进行检查，确保门机联锁有效。XXX有限公司 20XX年XX月辐射事故应急制度为了确保发生辐射事故时，能够迅速、准确、高效地做出响应，保障辐射环境安全，控制或减缓辐射事故可能造成的后果，保护公众生命健康，财产和环境安全，特制定本办法。一、全体人员必须充分重视并贯彻执行“安全第一”、“预防为主”的指导思想。二、有关人员必须做到岗前培训、职业体检、持证上岗，剂量监督；严格执行各项操作维修规定；未经辐射防护组书面批准，任何人无权擅自更改操作和维修程序，以杜
18、绝人为因素而导致放射事故的发生。三、当X光机不能正常工作时，上报主管领导组织相关专业单位修理。四、发生事故后，立即向辐射防护组及主管领导报告。五、辐射防护组向环境保护行政部门报告，并协助有关部门调查事故原因，事故后果，按“放射事故管理规定”判定事故的性质和等级，填写事故报告表。六、发生人身体受超剂量照射事故时，发生人身体受超剂量照射事故时，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开现场，切断高压，并报告防护负责人及单位领导，同时应向当地环保部门报告，如果涉及超剂量受照，则应向卫生部门报告，同时报告公安部门。七、迅速安排受超剂量照射人员接受由卫生部门指定的医疗机构救治。八、根据具体情况迅速制定事故
19、处理方案及采取应急安全处理措施九、发生辐射事故必须尽快向环保部门报告，填写辐射事故报告。十、凡发生放射事故，辐射防护组织在提出调查报告的同时提出处理意见，报公司领导批准，按事故的性质及等级，对当事人采取批评、警告、扣除奖金等处罚措施。事故后果特别严重时，应追究当事人刑事责任。十一、应急联络：本单位辐射事故应急领导小组： XXXXXXXXXXX环保部门： XXXXX卫生部门： 120公安局： 110十二、报告程序所有辐射事故发生后必须立即报告环保及其他相关政府部门。XXX有限公司 20XX年XX月射线装置使用登记及台账管理制度为了严格执行中华人民共和国放射性污染防治法及放射性同位素与射线装置安全
20、和防护条例，做好安全防范工作，现特制订如下射线装置使用登记及台账管理制度：1、射线装置使用登记及台账由探伤室负责制定并及时更新。2、射线装置台账内容包括装置名称、规格型号、主要技术指标、来源、去向等；射线装置使用登记内容包括使用人、使用日期、使用前后仪器状态等。3、射线装置使用登记及台账由探伤室管理员及辐射安全负责人定期或不定期进行核对，确保正确无误。4、射线装置使用登记及台账由专职人员妥善保管。XXX有限公司 20XX年XX月射线装置安全操作规程一、探伤室外及防护门上粘贴电离辐射警示标志。二、探伤室内加强通风。三、射线装置使用前，应熟悉机器的性能特点、操作方法、严格按照使用说明书要求操作。四
21、、透照工作时，操作人员穿戴好防护用品，探伤工作人员操作时必须佩带个人剂量计。五、接通电源前，应首先检查电源电压是否与X光机的电源相符，各电缆接头及接地状态是否良好。安全联锁装置是否有效可靠。六、通电后，应检查冷却系统是否运转正常。七、按照使用说明书进行训练合格的，方可进行透照。八、升高电压前应预热灯丝至少2分钟，按下高压按钮。X光机工时，人员应立即离开工作场区，到安全地点等待探伤完毕。九、透照完毕，切断电源前应让冷却泵继续运行3分钟（油冷X光机）或让冷却风扇继续运行10分钟（气冷X光机）。十、每次使用结束，应及时进行外表清洁，擦去表面灰尘、油污，理顺电缆线，放置在干燥的地方。十一、作业结束后，
22、应关闭电源总控制，防止人员误操作。 XXX有限公司 20XX年XX月辐射工作人员培训制度从事放射工作的人员必须根据中华人民共和国放射性污染防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院第449号令）等法律法规，辐射单位放射性工作人员和管理人员均应参加安全和防护知识培训，经考试合格后上岗。并每二年进行一次复训。公司内部每年要进行一次内部培训。培训内容：国家相关法律、法规、辐射防护和应急知识。培训对象：管理人员和操作人员。培训方式：外部与内部相结合。XXX有限公司 20XX年XX月监 测 方 案一、遵守辐射防护法规、制度，佩带好个人剂量计，接受个人剂量监督。二、辐射工作人员必须进行个人剂量监测，委托有资质的单位进行，每年不少于四次，做好年度个人累积剂量的汇总、存档工作。三、辐射工作人员根据国家职业病防治要求定期进行健康检查。每年一次。四、辐射工作人员对定期或不定期使用辐射监测仪器对辐射工作场所及周围环境进行监测，以便及时发现和解决问题。五、每年至少委托有相关资质的单位对辐射工作场所及周围环境进行现场监测一次。 XXX有限公司 20XX年XX月此页辐射安全学习防护证扫描件此页为个人监测委托协议书此页危险废物处理合同
