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1、内容提要,心脏超声：监测到治疗,心脏功能评估,容量状态评估,液体反应性评估、动态监测、休克复苏,肺部超声：诊断到治疗,气胸、胸腔积液、肺实变,ARDS诊断与鉴别,肺复张效果评估,超声引导下血管穿刺：定位到引导,导管定位,血管定位,穿刺针及导丝定位,AKI,中性粒细胞浸润单核细胞聚集细胞凋亡ROS：氧化应激,病原菌破坏血脑屏障、损伤内皮炎性介质释放神经内分泌：P物质、促黑素,淋巴引流和肠粘膜屏障影响细菌和炎性介质移行产生急性期蛋白,肾脏灌注重分布对炎性介质易感ROS：氧化应激,低容量心肌细胞损伤NO,Crit Care Med 2007; 35,器官灌注：超声从实验到临床,肾脏超声：从肾脏灌注到
2、AKI诊断,KIDIGO诊断标准,Risk,Injury,ADQI推荐RIFLE分级,AKIN诊断标准,AKI的诊断,肌酐（sCr）的局限性,与肾功能呈非线性关系年龄、肝功能、容量、营养GFR下降达60-80% （12525ml/min），血清肌酐上升,Ann Intern Med. 1999;130:461-470.,男性,女性,尿量（UO）的局限性,生物标记物,理想的AKI诊断,CHEST 2012; 141(6):15841594,生物标记物,传统检测,开始RRT,理想AKI诊断,肾脏预防和保护！,AKI的治疗时机,2012年KIDIGO指南强调：,KIDIGO-AKI诊断顺序,肾脏超声
3、,肾脏超声诊断方法,B型超声,多普勒超声（Doppler）,能量多普勒超声（PDU）,彩色多普勒血流成像（CDFI）,超声造影（CEU）,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):11841189.,B型超声,正常肾脏超声,急性肾损伤,慢性肾脏病,糖尿病肾病,排除梗阻,Pulsatility index（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.61）Resistive index：RI=（Vs-Vd）/Vs（N0.70）,http:/www.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/images/body/renal.jpg,彩色多普勒血流成像（
4、CDFI）,监测肾脏段与叶的血流,弓形动脉与叶间动脉,PI与RI相关性好，r=0.92PI的变异率大于RI：9-22% vs 4-7%,Intensive Care Med (2012) 38:17511760,PI和RI反映肾脏血流和肾血管阻力,维持肾小球动脉血压入球动脉舒张，阻力出球动脉收缩，阻力,肾血管阻力（RVR）,肾脏血流,休克、sepsis、创伤,CO,RI=0.55,RI=0.83,RI监测肾脏血流,无失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112118,多发伤的超声规范化流程：focus assessment sonography for trauma
5、(FAST),肾皮质血流正常,肾皮质血流减少,RI测量步骤,Intensive Care Med (2012) 38:17511760,技术要求高,彩色多普勒血流成像技术要求,能量多普勒（PDU）,2分,3分,PDU评价肾脏灌注,PDU半定量4级评分,患者采用平卧位经侧腹部取冠状面和横断面,Curr Drug Targets. 2009 ; 10(12):11841189.,肾脏超声造影（CEU）,通过外周静脉（肘静脉）注入造影剂（微气泡）微泡所在部位回声信号增强（改变超声波与组织间的吸收、反射、折射和散射等）通过时间强度曲线、曲线下面积、平均通过时间反映肾脏血流灌注变化,评价肾脏微循环（小叶
6、间与毛细血管）反映肾皮质与髓质灌注,Curr Drug Targets. 2009 ; 10(12):11841189.,Sequential,肾脏超声造影评价肾脏灌注,动态、定量,A：注射造影剂后约2min达稳态,B：高能量脉冲，微气泡在肾组织内破坏,C：造影剂从肾组织中清除后，微气泡再现,D：微气泡依次出现在肾段、弓形动脉、叶间动脉和毛细血管,Mean transit time (mTT),Relative blood volume (rBV),Perfusion index (= rBV/mTT),多普勒超声技术临床价值,肾脏灌注,诊断AKI?,首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU诊断
7、AKI的40例患者,根据2012年KIDIGO诊断标准分级,PDU诊断AKI,血流动力学稳定6h内超声检查,ATN,Pre-AKI,其他,CDFI测定RI鉴别ARF原因,曲线下面积=0.87,91例ARF患者排除慢性肾功能不全诊断ARF24h内超声检测,Intensive Care Med (2006) 32:15531559,35例septic shock患者入ICUD1：CDFI（RI）MAP60mmHg（多巴胺或NE）D5：AKI（RIFLE）,D5,若D1：RI0.74，D5发生AKI阳性可能3.3（95%CI 1.135）,AKI,Non-AKI,RI早期预测septic AKI,灵
8、敏度78%，特异度77%,RI诊断持续性AKI,RI0.795是诊断持续性AKI的阈值,灵敏度92%，特异度85%,52例ICU重症机械通气患者持续镇静、血流动力学稳定超声监测D3 判断AKI,Non-AKI,暂时性AKI,持续性AKI,Intensive Care Med 2011, 37:68-76,Dewitte et al. Critical Care 2012, 16:R165,RI诊断AKI的准确性优于尿液检测,Intensive Care Med 2011, 37:68-76,52例ICU重症机械通气患者持续镇静、血流动力学稳定超声监测D3 ：判断AKI,RI诊断价值优于尿钠/尿
9、素排泄分数,RI判断AKI价值优于Cys,28例sepsis+30例多发伤入ICU D1Ucys、Scys、RI、sCrD3：AKI分级,D1：Ucys、Scys、RI、sCr两组间均有差异,仅D1的RI是预测D3 AKI的独立危险因素，阈值为0.707,RI 升高=肾血流？,J Ultrasound Med 2000; 19:303314,分析影响因素：,RI 不高AKI？,137例septic AKI 动物研究,RVR变化结果并不一致,Nephron Physiol 2006;104:p1p11,159例septic AKI 动物研究,62%RBF，38%不变或,AKI与肾脏微循环,CO,
10、RBF,GFR,hyperemic AKI,pre- AKI,AKI,CO正常或,RBF正常或,RVR ,RVR无变化或,入球和出球小动脉扩张失调,微循环障碍：皮质向髓质分流,体循环,微循环,60岁患者冠脉分流术后继发AKI（stage I），CEU结果,术前,术后,术后变化,Critical Care 2011, 15:157,肾脏超声造影诊断AKI：微循环水平,术后AKI患者：mTT延长，rBV减少，灌注指数下降，提示肾脏局部灌注减少,B型超声,能量多普勒超声（PDU）,彩色多普勒血流成像（CDFI）,超声造影（CEU）,肾脏超声导向的AKI诊断,鉴别急慢性、排除梗阻,高危因素,2分可能AKI,低流速血流,RI0.79提示持续性AKI,高流速血流,mTT、rBV提示AKI,临床+动态监测尿量、尿液和血液标本检测,
