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1、人工气道痰痂的形成与预防,干部病房二科,痰痂的形成,老年患者由于机体抵抗力降低，呼吸道粘膜的纤毛上皮细胞运动减弱，清除异物的功能也随着减退，由于体液的减少，呼吸道分泌物增多且粘稠，不易排出体外，极易在气管内潴留，有利于细菌和病毒的繁殖，引发呼吸系统的感染。由于反复的感染，长期使用抗生素，造成对多数药物的耐药，增加了治疗护理的难度，尤其老年患者同时合并有多种疾病，一般愈后较差。气管切开可以有效地治疗老年人下呼吸道的反复感染引起的型呼衰，能改善患者的呼吸状态，改善缺氧症状，但如果人工气道护理管理不当，易引起再感染和形成痰痂等。,病例,患者丁百令，男性，83岁因反复咳嗽、咯痰10年余，诊断为“慢性阻
2、塞性肺病”，加重1月余入科，2013年1月20日，患者因高热、血压低、血氧低，呕吐误吸后重症肺炎转入MICU气管切开，呼吸机辅助呼吸。1月26日患者因感染控制，脓毒血症好转，已脱呼吸机转入我科进一步治疗，观其留置气管套管，周围皮肤完好。回科后予以抗炎、祛痰、解痉、护胃营养补液等对症治疗。,患者近日偶有发热，3月25日5:00查房时观患者突发面色苍白、气喘，呼之不应，立即予以吸痰，可吸出大量白色粘痰，请MICU医生会诊后，会诊意见为气管套管内壁形成痰痂，造成患者呼吸困难，应加强吸痰，气道湿化的护理，现学习相关护理知识，避免痰痂的形成，保持患者呼吸道通畅。,原因分析,1 吸痰不及时不彻底 气管切开
3、后吸痰不及时、气道湿化不理想是引起老年患者气管切开、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因。痰液在气道内停留时间过长或吸痰不彻底，吸痰时未将口腔及鼻腔分泌物吸净，使痰液等残留在气道壁上，极易形成痰痂，成为异物，滞留在气管内，阻塞气道，引起呼吸困难。,2 肺部感染控制不理想老年患者由于气管切开后，气道直接与外界相通，正常的呼吸道防御屏障被破坏，使痰量增加且粘稠，加之口腔和鼻腔的分泌物也经常被误吸入气管，更容易加重感染，使用抗生素的时间相对延长，对许多药物耐受，感染不易控制，增加了治疗和护理的难度。常表现为发热、咳嗽、痰多、粘稠、呼吸困难、氧饱和度降低、紫绀等。,3 呼吸道干燥、湿化效果差 老年患者由
4、于呼吸道粘膜的纤毛运动减弱，排除异物的功能降低，气管切开后咳嗽反射下降，排痰机能障碍，加之呼吸道直接与外界相通，直接的呼吸道给氧，氧气直接冲击呼吸道粘膜，使呼吸道水分丢失过多，分泌物及痰液在呼吸道停留不易排出，比年轻人更容易形成痰痂，直接阻塞呼吸道，影响了老年患者的呼吸，表现为呼吸困难，有时有鸣笛音，同时伴有心率增快、憋喘等症状。由于并发脑梗塞，咳嗽反射明显减退，加之肺部反复感染，呼吸困难，持续吸氧造成呼吸道粘膜干燥，痰多粘稠，不易吸净。,预防与护理,1.严密观察病情变化，积极协助排痰 气管切开的老年患者一般卧床时间较长，由于大多数患者咳嗽咳痰无力，需要借助人工排痰，所以要协助老年患者按时翻身
5、，进行有效的叩背，刺激咳嗽，以利排痰。老年患者由于感觉和反应迟缓，所以要严密观察病情变化，掌握吸痰指征，建立气管切开、以便及时发现异常，及时处理，防止意外,2.加强气道的湿化（1）湿化液类型 1.25碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀释，蒸馏水+泼尼松+抗生素+沐舒坦可使痰液粘稠度下降，降低粘液的附着力，激活粘液纤毛毯功能，促进纤毛生理功能的恢复。,（2）湿化方法 持续气道湿化、间断气道湿化、雾化湿化、呼吸机加温加湿法，经过这几种气道湿化的临床对比分析发现用微量输液泵持续湿化，明显减少痰珈形成，刺激性咳嗽，气道粘膜出血及肺部感染。,（3）湿化效果 以痰的粘稠度确定。 稀痰：痰如米汤
6、或泡沫样，吸痰后接头内壁上无痰液带留。 中度粘痰：痰的外观较粘稠吸痰后有少量痰液在街头内壁带留，但易被水冲洗干净。 浓痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上带留大量痰液且不易被水冲干净。,3.掌握正确的吸痰方法。吸痰管理（1）吸痰管选择 人工气道的病人临床上一般用硅胶管吸痰，硅胶管吸痰能降低气管粘膜损伤率，吸痰管过粗会造成呼吸道通气量不够或形成无效腔，严重时可引起气管痉挛，呼吸困难，甚至伴有血流动力学的改变，过细则影响吸痰效果，目前公认的吸痰管外径不超过气管插管或气管切开管内经为宜。,（2）吸痰技巧 边吸引边转动吸痰管向气管插管内送达到所需深度迅速撤出，对昏迷病人
7、采用呛咳刺激吸痰，呛咳刺激吸痰有利于吸出昏迷病人气道深部的痰液。（3）插管深度 人工气道插管深度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1-2cm，插管深度是吸痰管插入气管导管至有阻力感时后退1-2cm，也可达到较好的效果。,4.及时控制感染 根据老年患者的病情变化，及时留取痰液作培养及药敏实验，以便及时调整药物，选择有效的抗生素控制感染,同时要保证机体足够的水分,保持痰液的稀释。也可选择静脉使用化痰药物，如沐舒坦等。 5.保持病室的湿度 保持病室的空气清新，坚持每日开窗通风，尽可能减少呼吸道的干燥，同时多饮水，增加营养，防止并发症。,6.做好老年人心理护理 由于气管切开改变了老年患者的生活方式，不能正常交流，正确表达自己的愿望，由此带来许多不便，许多老年患者因此而变得暴躁、易怒，尤其吸痰的负压带来的不适，使老年患者拒绝治疗，给治疗和护理带来困难，因此要作好老年患者的心理疏导，多举一些成功的例子，给其以信心，对拒绝吸痰的，应该讲清吸痰及配合的重要性，以求得最好的配合。,体会,老年患者气管切开后，痰痂、反复感染等并发症的发生率较年轻人高，其中呼吸粘膜干燥，湿化效果差，吸痰不及时、不彻底是主要原因，同时感染控制不理想也是一个重要因素。我们通过及时总结经验，加强呼吸道的护理管理，认真做好呼吸道的湿化，及时排痰，实行正确有效的吸痰，及时控制感染、痰痂等并发症是可以控制和减少的。,
