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1、,人 工 肝 治 疗 指 南（修订讨论稿）,人 工 肝 治 疗 指 南（修订讨论稿）,肝衰竭治疗原则,早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施。一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗预防和治疗并发症人工肝支持系统 Artificial liver support system (ALSS)治疗肝移植,肝衰竭治疗原则 早期诊断、早期治疗，,人工肝支持系统的分型,人工肝支持系统的分型兼有I、II型功能，临床试验阶段I型与I,为了规范人工肝支持系统的临床应用，中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组在二零零二年制定了人工肝治疗指南，经过三年的使用后，现进行了部份修订，供大家讨论。,为了规范
2、人工肝支持系统的临床应用，中,人工肝支持系统的基本设置,人工肝支持系统的基本设置,人工肝支持系统的设置,开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血液净化条件开展人工肝支持系统治疗必须设有：治疗室（需达10万级要求）重症监护病房医护人员更衣室污水处理系统每张病床净使用面积 应不少于8平方米,人工肝支持系统的设置 开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血,人工肝支持系统人员配置,总体人员配备相当于监护室医师须有执业医师资格并经专科培训,至少一名主任医师或副主任医师、一名主管护师,人工肝支持系统人员配置 总体人员配备相当于监护室至少一名主任,人工肝支持系统设备配置,必备设备人工肝治疗仪回路及血浆分离器、胆
3、红素吸附器、 血液灌流器、血滤器、透析器等可移动治疗床心电监护仪血氧饱和度监测仪水浴箱输液泵空气净化器空调,医院共享的设备自动生化分析仪APTT检测仪 PCR分析仪血库,人工肝支持系统设备配置 必备设备医院共享的设备,人工肝支持系统的治疗适应证、禁忌证和疗效判断,人工肝支持系统的治疗适应证、禁忌证和疗效判断,人工肝支持系统治疗的适应证,重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在2040%之间，血小板50109者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。晚期肝病肝移植术前等待供体及
4、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。,人工肝支持系统治疗的适应证 重型病毒性肝炎：原则上以早、中期,人工肝支持系统治疗的相对禁忌证,疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。有严重全身循环功能衰竭者禁用。有弥散性血管内凝血状态者禁用，有较重的活动性出血者慎用。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。妊娠晚期应慎用。临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。,人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 疾病晚期，出现难以逆转的呼吸
5、,人工肝支持系统治疗的疗效判断,治疗前后疗效对比以下列指标为评判标准患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状体征的改善血生化检查示白球蛋白比值改善，血清胆红素下降，胆碱脂酶活力增高凝血酶原活动度改善 血内毒素下降血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转,人工肝支持系统治疗的疗效判断 治疗前后疗效对比以下列指标为评,患者出院时的治愈好转率急性、亚急性重型肝炎以治愈率作为判断标准 乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失黄疸消退，肝脏恢复正常大小肝功能检查基本恢复正常 慢性重型肝炎以好转率作为判断标准乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状明显好转黄疸、腹水等
6、体征明显好转肝功能：白蛋白30g/L，总胆红素降至正常的25倍以下，血丙氨酸氨基转移酶在正常的2倍以内，凝血酶原活动度大于60%,患者出院时的治愈好转率,人工肝治疗机制和方法,人工肝治疗机制和方法,清除肝衰竭所产生的各种有害物质-暂时替代肝脏的解毒功能补充蛋白质、凝血因子等必需物质-部分替代肝脏生物合成等代谢功能改善内环境，纠正水、电解质紊乱 创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功能得以恢复或等待机会进行肝移植,人工肝支持系统治疗机制,人工肝支持系统治疗机制,非生物人工肝治疗方法,血浆置换（PE）血浆吸附（PA）血液灌流 (BP)血液滤过 (BF)血液透析(BD)连续性血液透析滤过 （CHDF）血
7、液透析吸附（HDA）血浆滤过透析（PDF）,非生物人工肝治疗方法 血浆置换（PE）,治疗方案组合,CHDF联合PE或PDF,肝肾综合征,重型肝炎伴有,治疗方案组合PA联合PDF 高胆红素血症PE联合BP 肝性脑,基本过程患者的血液引出体外,经膜式血浆分离器分离血细胞和血浆，弃去含有毒素的异常血浆或血浆中病理成分患者的血细胞、保留成分和补充的等量新鲜血浆、人血白蛋白等置换液一起回输体内,血浆置换,基本过程血浆置换,特点清除: 蛋白结合毒素(如内毒素、未结合胆红素等)、自身抗体、异体抗体、可溶性免疫复合物及抗基底膜抗体补充: 凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质类型单纯血浆置换选择性血浆置换
8、 适用于重型肝炎等各种肝功能衰竭,特点,清除：尿素、肌酐、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质补充：碳酸氢根、醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质尤其适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等,按浓度梯度和渗透梯度作跨膜移动,血液透析,血液透析液弥散SMW-SMMW-SPB-S对SMW-S高效清,血液滤过,原理以对流方式清除血液中过量的水分和有毒物质清除率与超滤量和筛滤系数有关，而与分子量大小无关特点与血液透析相比，血液滤过对中分子物质的清除更为有效适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征或肝性脑病,血液滤过 原理血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S对S,持续血液透
9、析滤过,模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中、小分子代谢毒素保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性,消除炎症介质、改善营养支持适用于肝衰竭伴有肾、心、肺等多脏器衰竭,持续血液透析滤过 模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中、,血液灌流 /血浆吸附,机理：含特制活性炭或树脂颗粒的灌流器的吸附清除血液/血浆中的毒素或药物特点：对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高适用于重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等,血液灌流,血浆吸附,血液灌流 /血浆吸附机理：血液灌流血浆吸附,血液透析吸附,血液透析和血液吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液充当透析液, 血液流经透析膜的同时也进
10、行了毒物吸附。Biologic-DT / DTPF 系统分子吸附再循环系统（MARS） Molecular Adsorption Recycling System连续白蛋白净化系统 (CAPS) Continuous Albumin Purification System普罗米修斯系统 Prometheus system治疗时血流动力学稳定，有效清除蛋白结合毒素尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征,血液透析吸附 血液透析和血液吸附的组合,人工肝支持系统治疗并发症及防治,人工肝支持系统治疗并发症及防治,出 血,插管处出血：拔除留置管，加压包扎消化道出血：正确估计出血量，及时予扩容、制酸
11、剂、止血等治疗皮肤黏膜出血：可表现为鼻衄、皮肤瘀点、瘀斑,根据病情进行对症处理 颅内出血：易出现脑疝而死亡,必需严密观察患者各项生命体征，及时发现、及时抢救,出 血 插管处出血：拔除留置管，加压包扎,凝 血,表现为：灌流器凝血留置管凝血预防和处理：对管路进行足量肝素化处理根据患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管时，根据留置管的长度给足肝素量,凝 血 表现为：,低血压,发生原因 有效血容量减少，失血，心源性药物，血浆过敏 ，血液灌流综合征， 血管活性物质预防及处理 低蛋白血症患者术前或术中输血浆、白蛋白或其它胶体溶液严重贫血患者在治疗前要补充血液药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗纠正酸碱平衡、水
12、电解质紊乱治疗心律失常非心源性低血压应补充血容量，必要时使用升压药血液灌流综合征可预先服用抗血小板聚集药物，或改用血浆吸附,低血压发生原因,继发感染,管路有关的感染应作血培养及导管头培养可采用针对革兰阳性菌的抗生素预防性用药血源性感染：应特别注意HCV和HIV感染,预防是关键,继发感染 管路有关的感染,溶血,急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可致命 处理发现溶血后应立即停止血泵，夹住血路导管已发生溶血的血液含钾量极高，故血路中的血液不能回输 有贫血者应立即补充新鲜血液并给予纯氧吸入 有高血钾、低血压、脑水肿、心功能障碍、电解质紊乱及肾功能急剧恶化者应作相应处理,溶血 急性溶血是少见而严重的并
13、发症，严重时可致命,空气栓塞,空气栓塞是人工肝治疗致命并发症之一 预防和处理严密观察一旦发现空气进入人体,应立即阻断静脉回路采用特殊体位心房抽气高压氧舱治疗,空气栓塞 空气栓塞是人工肝治疗致命并发症之一 应立即阻断静脉,过敏反应,原因：血浆代用品、各种血制品、肝素、鱼精蛋白等均可引起过敏反应 处理出现轻度过敏者立即停止输注过敏物质，面罩吸氧，给予抗过敏药物大片荨麻疹和水肿出现时快速补充液体，防止和治疗低血压糖皮质激素也可以使用 出现严重低血压、休克、支气管痉挛等症状的患者迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量纠正缺氧应用糖皮质激素、氨茶碱、肾上腺素或去甲肾上腺素等,过敏反应 原因：血浆代用品、各种血制品、肝素、鱼精蛋白等均可,人工肝治疗前的护理耐心心理护理 严密观察病情药物物品准备消毒治疗室及仪器人工肝治疗中的护理严格遵照操作方法执行并做好消毒隔离 密切观察并发症人工肝治疗后的护理监测血生化的改变监测体温，防止感染合理饮食，注意饮食卫生加强血管通路的护理,人工肝支持系统治疗的护理,人工肝治疗前的护理人工肝支持系统治疗的护理,Thanks !,Thanks !,
