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1、伤口护理-课件,伤口护理-课件,评估,伤口的类别,伤口的外观,伤口的大小,深度,潜行,伤口的渗液,伤口周围皮肤情况,局部疼痛情况,评估伤口的类别伤口的外观 伤口的大小,深度,潜行伤口的,放射性皮炎,压疮,溃疡,类别,癌症伤口,非一期愈合的手术伤口,放射性皮炎压疮溃疡类癌症伤口非一期愈合的手术伤口,表皮增生,肉芽生长,外观 ADBCE感染坏死黄色腐肉 表皮增生,伤口渗液,废物,伤口渗液 水分，淀解物，营养 蛋白消化酶生长因子炎性中间,渗液的意义,防止伤口床干涸，帮助伤口愈合,帮组组织修复细胞移动,提供细胞代谢所需的营养,协助生长因子和免疫因子的扩散,帮组分解坏死或受损组织,渗液的意义防止伤口床干
2、涸，帮助伤口愈合帮组组织修复细胞移动,渗液颜色的意义,脓性,浑浊，粘稠,粉红色或红色,绿色,内有白细胞及细菌,炎症反应，感染,出现红细胞，提示毛细血管损伤,细菌感染（绿脓杆菌),伤口出现腐肉,与使用含有银离子有关,渗液颜色的意义脓性浑浊，粘稠粉红色或红色绿色 内有白细胞及,伤口周围皮肤,肿胀,色素沉着,伤口周围皮肤 浸润 水肿 硬化弹性完整性,评估： 每例患者在每次揭除敷料 时的疼痛程度。判断标准为：0为无痛， 1-3分轻微疼痛 4-6分为中度疼痛 7-9分为重度疼痛 10分为剧烈疼痛,数字化疼痛记分表（NPIS）,疼痛评估,评估：数字化疼痛记分表（NPIS）疼痛评估,保护伤口及其周围组织，维
3、持伤口部件湿润清洁。,红,黄,黑,清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，控制局部感染。,清创、尽早清除坏死组织。,.,一、伤口描述,保护伤口及其周围组织，维持伤口部件湿润清洁。红黄黑清洁伤口和,伤口描述,伤口描述外观的颜色：用4分之几或8分之几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口表面积百分之几。 如：伤口有50%的黄色腐肉 25%的黑色坏死 75%的红色组织,伤口描述伤口描述外观的颜色：用4分之几或8分之几描述，说明某,压疮1（右肩胛区下缘）,皮肤破溃、表面黑痂面积1.5cm3cm伤口无渗出周围组织无红肿无疼痛,压疮1（右肩胛区下缘）,压疮2（足跟部）,皮下紫红 压之不变色 无破溃 无红肿 无硬结 不知
4、深度,左足跟,右足跟,压疮2（足跟部） 左足跟右足跟,二、伤口测量,标准的伤口记录常使用时钟记录法,表面测量,深度测量,潜行深洞测量,12点钟定位在头部方向,二、伤口测量标准的伤口记录常使用时钟记录法 表面测量,伤口表面测量,一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径,伤口表面测量一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径,伤口深度测量,用无菌棉签直接深入伤口的最深处，于伤口表面齐点，测量棉签入的深度则是伤口深度。伤口底部覆盖黑痂，首次记录焦痂未移时的深度，接着记录焦痂移除后的深度。,伤口深度测量用无菌棉签直接深入伤口的最深处，于伤口表面齐点，,伤口深度测量,伤口深度测量,潜行测量,潜行深洞是
5、指外观无法见到的深部伤口，其伤口成隧道型的分布或散布,潜行测量潜行深洞是指外观无法见到的深部伤口，其伤口成隧道型的,查看患者的活动能力，肢体功能状况,诊断性检查和查阅既往治疗记录,患者病史，饮食情况，全身用药，睡眠，心理状况。,量身高，体重，计算体质指数，测量快速血糖,一问,三查,二量,四看,全身评估,查看患者的活动能力，肢体功能状况诊断性检查和查阅既往治疗记录,局部一视二嗅三触四量五摄六录,慢性伤口处理,引流,无痛,清创,保湿,抗菌,促愈,慢性伤口处理治疗要点引流无痛清创保湿抗菌促愈,伤口清创,外科清创,伤口清创伤口冲洗机械清创酶解清创自溶清创外科清创蛆清创,伤口冲洗,原理:水流压力去除污染
6、物，减少细菌。方式:压力冲洗，脉冲式冲洗。有效距离：距离伤口2.5cm冲洗液：林格氏液。,冲洗液：林格氏液。林格氏液含有钾离子和钙离子，在伤口区域通常有一些电子的转移，有利于伤口周围保护和细胞增生,伤口冲洗原理:水流压力去除污染物，减少细菌。冲洗液：林格氏液,自溶清创,软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要支持生物体本身自有的伤口清创程序，由于营造混合性环境，安全无副作用，疼痛感小，适合于深部伤口治疗。高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色伤口适合自溶，湿性坏疽不易用。,自溶清创软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆盖物，通过一系列伤,蛆清创,苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成
7、特殊的蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他们释放酶到周围环境中，在很短时间内“吃掉”坏死组织，包括浓汁和细菌。,蛆清创苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的蛆，放置在伤口上能够,混合性伤口清创,25%红色伤口+75%黑色伤口 清除黑色坏死组织为主，兼顾保护红色伤口25%黄色伤口+75% 黑色伤口 清除黑色坏死组织，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。50%红色伤口+50%黄色伤口 以清除黄色分泌物及腐肉为主，兼顾保护红色肉芽组织,混合性伤口清创25%红色伤口+75%黑色伤口,影响愈合的因素,整体因素,营养因素,局部因素,新陈代谢因素,糖尿病肾功能衰竭,化疗 基因缺陷 类固醇激素,压力焦痂感染慢性渗出干
8、燥环境,蛋白 矿物质 维生素,慢性伤口,影响愈合的因素整体因素营养因素局部因素新陈代谢 糖尿病,复杂性/难愈性伤口的诊疗对策图 2个月以上不愈伤口或复杂性伤口,全面检查,分清主要问题,全身治疗+严格换药,换药后手术（全身局部准备）,首先控制感染或定植细菌数,湿润而不浸渍,伤口床准备、植皮或各种皮瓣、筋膜瓣、肌瓣等,各种生长因子应用、VSD、活性敷料、干细胞治疗,营养抗感染血管内外科基础疾病,复杂性/难愈性伤口的诊疗对策图全面检查分清主要问题全身治疗+,慢性伤口治疗原则,T:伤口组织评价和组织坏死，组织缺损的处理,M:保持伤口的湿润平衡,E:促进伤口边缘的上皮化进程,I:控制感染,慢性伤口治疗原
9、则T:伤口组织评价和组织坏死，组织缺损的处理M,压疮（尾骶部）,初诊T: 黑色硬痂 面积8.5cm4.5cmI: 无渗液 恶臭M: 周围皮肤肿胀 有硬结E：形状不规则 红肿程度不一,压疮（尾骶部）初诊,清创,T:黑色坏死，黄色腐肉I:超多渗液，恶臭M：深度4cm,潜行12cmE:周围皮肤组织硬肿,清创T:黑色坏死，黄色腐肉,抗菌，保湿，促愈,1，清创胶溶痂2，聚维酮碘除臭3，银离子辅料抗感染，促进组织生长4，泡沫敷料减压，吸收渗液,抗菌，保湿，促愈1，清创胶溶痂,效果评价,潜行基本健康肉芽 黄色腐肉25% 大量渗液 肉芽轻度水肿 局部仍肿胀,效果评价,效果评价,健康肉芽组织潜行分别为3.2cm
10、、4cm渗液中量 无异味周围无肿胀伤口床收缩正常,效果评价,伤口愈合率,伤口愈合率 (处理前伤口面积-处理后伤口面积）处理前伤口面积100%,伤口愈合率伤口愈合率 (处理前伤口面积-处理后伤口面积）,负压治疗的定义,是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，使用专门负压泵产生一定负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于清创后的创面 。分间歇性、持续性治疗,负压治疗的定义是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方法，利用,治疗主要目的,4,去除渗液，降低伤口周围水肿,1,2,3,5,增加局部微循环血流,促进肉芽组织形成,减小伤口的复杂性及面积,为手术前做好伤口床准备,治
11、疗主要目的4 去除渗液，降低伤口周围水肿 1,适应症,禁忌症,慢性伤口,急性及亚急性伤口,烧伤及创伤伤口,肿瘤伤口,组织大部分被感染的伤口,伤口接近血管的位置,伤口有内脏器官暴露,未治疗的骨髓炎,适应症禁忌症慢性伤口急性及亚急性伤口烧伤及创伤伤口肿瘤伤口组,治疗流程,评估,清洗,裁剪敷料,涂保护膜,连接敷料和引流管,放置伤口,封闭伤口,设置负压开机,治疗流程评估清洗裁剪敷料涂保护膜连接敷料和放置伤口封闭伤口,Step1：评估与测量,Step1：评估与测量,Step2:物品准备,Step2:物品准备,Step3:清洗和清创,Step3:清洗和清创,Step4:擦干皮肤和伤口,Step4:擦干皮肤
12、和伤口,Step5:准备引流管,Step5:准备引流管,Step6:填充,Step6:填充,Step7:封闭伤口,Step7:封闭伤口,Step8:调节压力,皮下组织-30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)肌肉组织-60-80mmHg,Step8:调节压力皮下组织-30-40mmHg(1mmH,Step9:观察负压吸引的有效性,Step9:观察负压吸引的有效性,注意点,病人正使用抗凝血药物伤口难于止血吸引不多于2小时更换敷料时一定要检查伤口,注意点,效果评价,首次使用后检查伤口边缘炎性反应，如炎性增加应考虑停用。使用两次以上，检查伤口边缘，若有一层白的上皮细胞，表示伤口正在愈合。评价伤口床的整体情况，粉红色的组织是正常的，灰暗色表明组织灌注不足。,效果评价首次使用后检查伤口边缘炎性反应，如炎性增加应考虑停用,
