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1、附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-A-1建设工程施工合同建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-2地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-2-1地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位（章）：施工单位（章）：移交人（签章）： 年 月 日接受人（签章）： 年 月 日监理单位（章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。LJA-A-3安全施工措施备案资料建设单位： 工程
2、名称： 日期： LJA-A-4施工许可证建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-5安全防护、文明施工措施费用支付证明建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-5-1安全防护、文明施工措施费用支付证明工程名称支付时间致 （施工单位） 根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写） （小写） 附：支付凭证复印件建设单位（章）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位（章）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日 施工单位（章）： 施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附录B 监理单位施工现场安全管理资
3、料表格监理单位安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-B-1专（兼）职监理安全管理人员授权书监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-1-1专（兼）职监理安全管理人员授权书工程名称： 编号： 致： （建设单位） （施工单位）总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程 专（兼）职监理安全管理人员。授权内容：项目监理机构： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。LJA-B-2工作联系单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-2-1工作联系单工程名称： 编号：致： 发文单位： 负责人（签字）： 年 月 日 LJA-B-3监理
4、通知单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-3-1监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-4监理通知回复单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-4-1监理通知回复单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字）
5、： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-5工程暂停令监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-5-1工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 _部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-6监理报告监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-6-1监理报告工程名称： 编号：致：_（住房城乡建设主管部门）由_（施工单位）施工的_ _（工程部位）
6、，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单或工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件： 监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）：年 月 日 注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。LJA-B-7工程复工报审表监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-7-1工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：证明文件资料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见：
7、项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-8安全日志监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-8-1安全日志 年 月 日 星期 累计施工天数 天气情况最高温度 风向：施工部位最低温度 风力：施工现场安全生产管理情况：安全事故隐患防范情况：项目监理机构监理记录：专（兼）职安全管理人员（签字）：LJA-B-9安全巡视记录监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-9-1安全巡视记录工程名称： 编号： 巡视相关内容施工单位巡视时间巡视部位施工情况：1
8、、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。2、安全措施落实情况。3、施工过程中的巡视节点简介。4、施工完成后的判定。发现的问题及处理情况：应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。LJA-B-10安全例行检查记录监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-10-1安全例行检查记录工程名称： 编号： 检查项目检 查 内 容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全管理人员检查时间 年 月 日LJA-B-11本月施工安全生产管理工作评析监理单位： 工
9、程名称： 日期： LJA-B-11-1本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作情况登记本月安全检查次数次发出监理通知单（安全控制类）份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：监理单位履行监理安全责任情况：下月施工安全生产管理工作展望和目标 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 附录C 施工单位施工现场安全管理资料表格施工单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-C1基本管理资料1、企业安全生产管理制度2、主管部门下发的有关文件3、法律、法规、规章和规范性文件4、安全技术标准5、收、发文件记录LJA-C1-1收、发文记录施
10、工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： - 241 -LJA-C1-1-1收 文 记 录 表序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-C1-1-2发 文 记 录 表序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-C2安全生产管理机构、安全生产责任制及目标管理1、工程概况表2、工程项目安全生产管理机构（1）施工总承包单位安全生产管理机构（2）劳务分包单位安全生产管理机构（3）专业承包单位安全生产管理机构3、施工资质与安全生产许可证（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证（2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证（3）专业承包单位施工资质与安全生产
11、许可证4、安全生产考核合格证书（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书（2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书（3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书5、特种作业人员操作资格证书6、安全生产、文明施工协议7、管理人员花名册及管理人员上岗证8、安全生产管理目标及责任分解9、安全生产责任制与责任目标考核记录LJA-C2-1工程概况表施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-1-1工程概况表工程名称建筑面积（）工程造价（万元）结构类型层数开工日期计划竣工日期建设单位项目负责人及联系方式勘察单位项目负责人及联系方式设计单位项目负责人及联系方式监理单
12、位总监理工程师及联系方式施工单位项目负责人及联系方式备注LJA-C2-2工程项目安全生产管理机构施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-2-1施工总承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-2-2劳务分包单位工程项目安全生产管理网络 注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-2-3专业承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-3建筑业企业资质证书与安全生产许可证施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-4安全生产考核合格证书施工单位
13、： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-4-1施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-4-2专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-4-3劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-5特种作业人员操作资格证书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-5-1特种作业人员花名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别工种（职务）证件编号发证机关发证时间有效期截止时间备注项目负责人（签字）： 填表人（签字）： LJA-C2-5-2特种作业人员证件管理施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章
14、）： LJA-C2-6安全生产、文明施工协议施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-7管理人员花名册及管理人员上岗证施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-7-1管理人员花名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起始时间项目负责人（签字）： 填表人（签字）： LJA-C2-8安全生产管理目标及责任分解施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-8-1安全生产管理目标及责任分解示意图LJA-C2-9安全生产责任制与责任目标考核记录施工单位： 工程
15、名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-9-1 月份安全生产责任制与责任目标考核记录部门岗位： 被考核人：考核日期：考核项目考核内容扣分标准分值扣减 分数实得 分数合计100考核结果备注：1、90分以上为优秀，80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJA-C3施工组织设计与专项施工方案1、施工组织设计2、专项施工方案3、专项施工方案专家论证审查报告LJA-C3-1施工组织设计施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）
16、： LJA-C3-2 专项施工方案 施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C3-2-1 专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名审核结论企业技术负责人（签字）： （公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日 注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。LJA-C3-2-2 专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名
