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1、,2020年最新整理：内科护理学全套课件,作者：小李,第九章 传染病病人的护理 张 清天津医科大学护理学院,第五节 细菌感染一、伤 寒,伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病主要病变：单核-吞噬细胞系统增生性反应好发部位：回肠下段淋巴组织病变最明显临床特征：持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症：肠出血、肠穿孔,一、定义,二、病原学,伤寒沙门菌属于沙门菌属D群，革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛，能运动，不产生芽胞，无荚膜。细菌的抗原构造：菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原主要致病因素：菌体裂解时释放的内毒素
2、,鞭毛,电镜下的伤寒沙门菌,抵抗力伤寒沙门菌在自然界生活力强耐低温，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱加热6015分钟或煮沸后立即死亡消毒饮用水余氯达0.20.4mg/L时迅速杀灭,三、流行病学,1. 传染源：病人及带菌者2. 传播途径：经消化道途径的接触传播3. 人群易感性：普遍易感病后可获得持久性免疫力伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 4. 流行特征：全年均可见，以夏秋季最多。,伤寒杆菌 胃酸杀灭 肠淋巴组织及肠系膜淋巴结 经胸导管入血，引起菌血症（潜伏期） 毒血症及败血症 肠过敏反应,四、发病机制,小肠,消化道,伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难， 易复发引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿
3、大菌血症和内毒素血症 全身中毒症状胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者,五、病理,肠道病理改变与四周病程关系 第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起 第2周：肿大的淋巴结坏死 第3周：坏死组织脱落，溃疡形成， 可有并发症 第4周：溃疡逐渐愈合,六、临床表现,（一）典型伤寒（二）临床类型（三）其他临床类型（四）复发与再燃（五）并发症,（一）典型伤寒,潜伏期：一般1014天临床分期：四期初期极期缓解期恢复期,1.初期：病程第1周,起病缓慢，体温呈阶梯状上升，1周内达3940伴随症状：畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻,2.极期 ：病程第23周,发热：稽留热型，持续1014天或更长循环系统症状：体温高而脉率相
4、对缓慢，部分出现重脉，儿童及心肌损害者相对缓脉不明显。消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明显腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，有“伤寒舌”之称。,2.极期 ：病程第23周,肝脾肿大：半数以上于病程第1周末肝、脾开始肿大，质软，有些有肝功能损害。皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出现玫瑰疹。直径约24mm，散在分布，约10个左右，多在24天内消退。神经系统症状：常有表情淡漠、反应迟钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、昏迷、脑膜刺激征等。,伤寒“玫瑰疹”,“伤寒舌”,3、缓解期：病程第34周,体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生并发症：肠出血及肠穿孔,4、恢复期：病程第5周,体温正常，症状消失约1个月
5、左右逐渐恢复健康,（二）临床类型,轻 型：中毒症状轻，病程短普通型：具有典型临床过程者 迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显逍遥型：症状轻 部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状 暴发型：急起病，重症,小儿伤寒不典型，起病急常有上呼吸道症状少见肠出血和肠穿孔老年伤寒不典型，发热不高，易虚脱病程迁延，病死率高,（三）其他临床类型,再 燃 病后23周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性原因：菌血症未完全控制复 发 热退后12周，临床症状再现血培养阳性原因：免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底,（四）复发与再燃,（五）并发症,1. 肠出血较常见的肠道并发症2. 肠穿孔最严重的并发症3. 其他并发症,
6、1.肠出血,发生时期：病程第24周，轻重不一常见诱因：饮食不当、腹泻大出血的发生率：约2%8%,2.肠穿孔,发生时期：病程第24周发生率：约3%4%好发部位：回肠末段突出表现：突发腹痛血常规：外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查：膈下游离气体征,3.其他并发症,中毒性肝炎常见病程13周，肝肿大、压痛，ALT上升，可有轻度黄疸，肝脏损害在23周内恢复正常。其它支气管肺炎、中毒性心肌炎、急性胆囊炎、溶血性尿毒综合征,七、实验室检查及其他检查,血常规白细胞数减少，嗜酸细胞减少或消失。肥达反应阳性细菌学检查早期以血培养为主。对已用抗生素的病人可考虑作骨髓培养。粪便培养确定排菌状态。,八、
7、诊断要点,临床诊断标准伤寒流行季节和地区有持续高热（3941）12周，出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、骨髓涂片有伤寒细胞。,确诊标准疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。,九、治疗要点,（一）病原治疗（二）对症治疗（三）慢性带菌者治疗（四）并发症治疗,（一）病原治疗,喹诺酮类：首选药物。 头孢菌素类 ：孕妇与儿童亦可选用。 氯霉素：不推荐用，但仍是非耐药伤寒的有效药物。退热后继续用1014天，总疗程23周。,（二）对症治疗,高热：温水或酒精擦身，不宜用大量退热药。 便秘：开塞露或生理盐水低位灌肠，忌用
8、泻药。 腹胀：松节油腹部热敷或肛管排气，禁用新斯的明。毒血症状严重或有心肌损害：加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔。,（三）慢性带菌者的治疗 抗菌治疗氨苄西林与丙磺舒联合，连用46周复方新诺明、喹诺酮类药物合并胆道疾病：须同时进行胆囊切除术,（四）并发症治疗,肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血、内科治疗无效：考虑手术肠穿孔禁食禁水，胃肠减压静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗,十、护理评估,1病史（1）流行病学特点 （2）患病及治疗经过 （3）心理-社会状况2身体评估（1）生命体征 （2）神经精神状态 （3）皮肤黏膜 （4）腹部情况 3实验室及其
9、他检查,十一、常用护理诊断/问题,1体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内 源性致热原有关。2营养失调：低于机体需要量 与高热、纳 差、腹胀、腹泻有关。3腹泻/便秘 与内毒素释放致肠道功能紊乱、 中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关。4潜在并发症：肠出血、肠穿孔。,十二、护理措施及依据,1体温过高2营养失调：低于机体需要量3腹泻/便秘的护理4潜在并发症：肠出血、肠穿孔,1. 体温过高,体温监测 对症护理 卧床休息 保证液体入量 用药护理 执行接触隔离措施,2.营养失调：低于机体需要量,说明饮食控制的重要性饮食原则营养状况的监测：定期监测体重、血红蛋白、血清蛋白的变化等。,饮食原则,1）极期病人 给
10、予营养丰富、清淡流质 少量多餐，避免过饱2）有肠出血时 禁食24小时，静脉补充营养3）热退期间 给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流饮食 观察进食后胃肠道反应 避免刺激性和产气的食物。,4）恢复期病人 食欲好转，可逐渐恢复至正常饮食 节制饮食，密切观察进食后反应 切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易 消化的食物 腹胀者给予少糖低脂食物，并禁食牛 奶，注意补充钾盐,饮食原则,3.便秘、腹泻和腹胀的护理,便秘病人排便切忌过分用力必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠忌用泻药腹泻病人腹部冷敷避免腹部施压腹胀病人调节饮食松节油腹部热敷或肛管排气和生理盐水低压灌肠禁用新斯的明,4.潜在并
11、发症：肠出血、肠穿孔,避免诱因诱因：饮食不当、用药不当、便秘、腹泻、 排便时过度用力、治疗性灌肠保证休息、合理用药和注意饮食注意防止便秘、腹泻和腹胀观察并发症的征象密切监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快，出冷汗、便血、腹部压痛、肌紧张发现异常及时通知医生并配合处理,肠出血的护理,绝对卧床休息，保持安静密切观察面色、脉搏、血压变化及每次大便的量和颜色小量出血时，隐血试验阳性或大便呈深褐色中等量出血时，大便呈柏油样大量出血时，呈血便严重时，伴休克,密切监测生命体征积极做好手术准备,肠穿孔的护理,十三、健康指导,1疾病预防指导 2保护易感人群3疾病知识指导,十四、预后,婴幼儿、老年人预后较差儿童、接受过预防接种者预后较好并发肠穿孔、肠出血、心肌炎者病死率较高,复习思考题,1.试述典型伤寒的临床表现。2.试根据伤寒的流行病学特点，谈谈预防消化道传染病的主要措施有哪些？3.试述伤寒病人的饮食护理。,管理传染源急性病人接触者 饮食服务行业从业人员 切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理保护易感人群 主动免疫：预防接种,
