人工气道集束化护理培训课件.ppt

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1、人工气道集束化护理,人工气道集束化护理,指运用循证护理,将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好护理的方法,何谓集束化护理？,2,人工气道集束化护理,指运用循证护理,将目前已证实有效的一系列护理措施集合在,人工气道固定气囊管理气道湿化分泌物吸引预防肺内感染预防非计划性拔管,包括哪些内容？,3,人工气道集束化护理,人工气道固定包括哪些内容？3人工气道集束化护理,内容1：人工气道气道固定,4,人工气道集束化护理,内容1：人工气道气道固定4人工气道集束化护理,经口气管插管的固定(多种方法）常用方法：胶布固定法经口插管需要1-2个牙垫，选择的牙垫要有一定的长度和硬度,人工气

2、道的固定 (Securing artificial airway),（口腔护理时）,5,人工气道集束化护理,经口气管插管的固定(多种方法）人工气道的固定 （口腔护,二人操作，先从门齿测量插管外露 长度并做标记 用1条1.5cm宽约15cm长的稠胶布先 将插管与牙垫固定一起 两条1.5cm宽约30cm长的稠胶布分别交 叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）,固定方法,6,人工气道集束化护理,固定方法6人工气道集束化护理,注意事项,操作前，测量气囊压力操作前后，检查气管导管深度和外露长度，.躁动者给予适当约束或应用镇静剂更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈

3、部与气管导管活动的一致性,7,人工气道集束化护理,注意事项7人工气道集束化护理,提醒：,评估插管深度、记录胶布浸湿情况存在口腔护理、更换固定时2人操作,8,人工气道集束化护理,提醒：8人工气道集束化护理,人工气道集束化护理,气囊管理,气囊压力监测时机及方法？,气囊压力过高过低引起的并发症？,理想的气囊压力及影响因素？,人工气道气囊的作用？,内容2：气囊管理,9,人工气道集束化护理气,气管解剖,主气管直径成人：1.6-2.0儿童：0.6-1.0,气囊的作用,10,人工气道集束化护理,气管解剖主气管直径气囊的作用10人工气道集束化护理,高容低压气囊,低容高压气囊(high pressure low

4、 volume cuffs),(large volume low pressure cuff),气囊的作用,11,人工气道集束化护理,高容低压气囊 低容高压气囊(large volume lo,密闭固定气道 保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸,气囊的作用,12,人工气道集束化护理,气囊的作用12人工气道集束化护理,理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（MOV）2006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在2530cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌

5、注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症气囊压力应25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围,理想的气囊压力及影响因素,13,人工气道集束化护理,理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊,不同体位时气囊压力不同,压力由低到高依次为：半卧位平卧位左侧卧位右侧卧位半卧位时压力最小为（23.07.6）cmH2O右侧卧位时压力 最高为（28.0 9.9）cmH2O,14,人工气道集束化护理,不同体位时气囊压力不同 压力由低到高依次为：14人工气,不同体位时气囊压力为什么不同？,平卧位时气囊对气管后壁产生的压力

6、较大左侧卧位时对气管左侧壁产生的压力较大右侧卧位时对气管右侧壁产生的压力较大半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布，所测气囊压力最小,15,人工气道集束化护理,不同体位时气囊压力为什么不同？平卧位时气囊对气管后壁产生的压,吞咽反射对气囊压力影响,首次气囊校准4h后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者机理：无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态，吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快,16,人工气道集束化护理,吞咽反射对气囊压力影响首次气囊校准4h后有吞咽反射的患者气囊,气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘,气囊压力过高过低的

7、并发症,气囊压力过高并发症,17,人工气道集束化护理,气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气囊压力过高过低的并发症气囊压力过,当气囊内压超过30cmH2O时气管黏膜血流开始减少，达40cmH2O时可导致气管黏膜的缺血性损伤,气囊压力过高并发症,18,人工气道集束化护理,当气囊内压超过30cmH2O时气管黏膜血流开始减少，达40c,当气管导管气囊内压达50.4cmH2O， 15min后气管粘膜可出现明显损伤， 部分基膜剥离压力达100cmH2O，15min内基膜开始分离,气囊压力过高并发症,19,人工气道集束化护理,当气管导管气囊内压达50.4cmH2O， 气囊压力过高并,正常气管粘膜,气管粘膜溃疡,气囊

8、压力过高,20,人工气道集束化护理,正常气管粘膜气管粘膜溃疡气囊压力过高20人工气道集束化护理,气囊压力过高,气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)的表现： 进食呛咳 剧烈胸痛 呼吸困难 肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质,气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重的并发症气管食管瘘,21,人工气道集束化护理,气囊压力过高气管食管瘘(tracheoesophageal,气囊压力不足的并发症,误吸，引起吸入性肺炎气囊压力20cmH2O时，呼吸机相 关性肺炎（VAP）发生率显著增高气道漏气, 潮气量损失,22,人工气道集束化护理

9、,气囊压力不足的并发症误吸，引起吸入性肺炎22人工气道集束化护,常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次进食前监测气囊压力,常规的Q4h测量气囊压力能满足临床需要吗,气囊压力监测时机及方法,目前有研究：气囊压力应适时监测，而非定时,23,人工气道集束化护理,常规的Q4h测量气囊压力能满足临床需要吗气囊压力监测时机及方,气囊压力测定一般常用的方法有： 手捏气囊感觉法 最小闭合技术 气囊压力表测量法,气囊监测方法,24,人工气道集束化护理,气囊压力测定一般常用的方法有：气囊监测方法24人工气道集束化,最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：注气 听漏气声 再抽气(0.25-0.5ml)

10、 再听漏气声 再注气(0.250.5ml) 听不到漏气声为止,最小闭合技术,25,人工气道集束化护理,最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出最小闭合技术,利用气囊测压表可以科学的为机械通气病人气囊充气、放气，保证了护理工作的准确性,气囊压力表测压,26,人工气道集束化护理,利用气囊测压气囊压力表测压26人工气道集束化护理,气囊测压表使用注意事项,充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多,27,人工气道集束化护理,气囊测压表使用注意事项充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大2,气 囊 监 测 注 意 事 项,定时监测气囊压力气囊充气要缓慢对于低血压或休克病人

11、则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前后气囊压力差值为(3.693.54)cmH2O）,气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。在吸气峰压超过30cmH2O时, 应该对气囊压力进行测量。,28,人工气道集束化护理,气 囊 监 测 注 意 事 项定时监测气囊压力气囊压力的大,气 囊 监 测 注 意 事 项,患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班

12、医师进行处理,29,人工气道集束化护理,气 囊 监 测 注 意 事 项患者出现烦躁不安、心率加快、,指南推荐有条件的情况下，建立人 工气道的患者应进行持续声门下吸引,使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带经鼻置1 根引流管于气囊上部，每30 60 min 冲洗抽吸1 次，需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力，防止误吸,中华医学会重症医学分会 机械通气临床应用指南( 2006) .中国危重病急救医学， 2007， 19( 2) : 66,30,人工气道集束化护理,指南推荐有条件的情况下，建立人 工气道的患者应进行持续声,内容3：

13、人工气道湿化artificial airway humidification,痰液稀薄吸不净,痰液粘稠吸不出,怎么办？,31,人工气道集束化护理,内容3：人工气道湿化痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出怎么办？3,保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引,人工气道湿化的目的,32,人工气道集束化护理,保持呼吸道的湿度和温度人工气道湿化的目的32人工气道集束化护,湿化方法,加热湿化器,雾化吸入,气道内滴入,人工鼻,33,人工气道集束化护理,湿化方法加热湿化器雾化吸入气道内滴入人工鼻33人工气道集束化,温度设置 32-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度 95%-100%湿化液 无菌蒸馏

14、水或无菌注射用水湿化量 24小时不少于250ml,加热湿化器,34,人工气道集束化护理,温度设置 32-37加热湿化器34人工气道集束化护理,使用加热湿化器的注意事项,患者吸入气体温度不能超过40度（加热导丝）湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下,35,人工气道集束化护理,使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度35人工气道集束化护,方 法：适时滴入、持续气道滴入湿化液：0.45%氯化钠 、2%碳酸氢钠时 机：在吸痰前抽吸25ml液体， 于病人吸气时注入气道,气管内滴入,36,人工气道集束化护理,气管内滴入36人工气道集束化护理,2%碳酸氢钠pH为8.0，渗透压相当于3.2% NaCl溶液

15、，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂1.25%碳酸氢钠具有皂化功能,气管内滴入,37,人工气道集束化护理,2%碳酸氢钠pH为8.0，渗透压相当于3.2% NaCl溶液,输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约15-18cm，气管切开患者置入长度约5-8cm，并用胶布将其固定，以0.2-0.4 ml /min的速度持续滴入湿化液微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者，速度可调至4-8 ml/h；对于痰量多且稠的患者速度为8-20 ml/h根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总量为200-

16、300L/d,气管内滴入,38,人工气道集束化护理,输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约15,人工鼻,人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化,39,人工气道集束化护理,人工鼻人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化,人工鼻更换,国内的大多数文献建议应24 h及时更换国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在 湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、I

17、CU住院时间等方面无差异,Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.,40,人工气道集束化护理,人工鼻更换国内的大多数文献建议应24 h及时更换Branso,人工气道湿化的标准,41,人工气道集束化护理,分泌物吸引管病人湿化满意稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅湿化不足,注意事项,保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; 及时倾倒管道内积水;定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病

18、引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；不建议常规使用气道内滴注湿化液;恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。,42,人工气道集束化护理,注意事项保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; 42人工气,吸痰的意义 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性,内容4：分泌物吸引(suction),43,人工气道集束化护理,吸痰的意义内容4：分泌物吸引(suction)43人工气,病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼

19、吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰时机掌握了吗？,适时吸痰,使用听诊器,44,人工气道集束化护理,病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱,听诊位置,五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋间、两侧腋下七个点：两侧锁骨中线第六肋间,45,人工气道集束化护理,听诊位置五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋间、两侧腋下4,吸痰指征,正常听力距病人50cm左右听痰鸣音 呼吸机高压报警 听诊有痰鸣音 （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊 闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机） 患者要求吸痰等,46,人工气道集束化护理,吸痰指征 正常听力距病人

20、50cm左右听痰鸣音46人工气道集束,吸痰方式,密闭式吸痰：能明显降低呼吸道 感染发生开放式吸痰半开放式吸痰,47,人工气道集束化护理,吸痰方式密闭式吸痰：能明显降低呼吸道47人工气道集束化护理,吸 痰 压 力,机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是16-40kpa美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南, 提到成人适合的负压范围是13.3kPa- 20.0kPa,48,人工气道集束化护理,吸 痰 压 力机械通气病人护理中，安全有效吸痰的48人工气道,吸痰用物准备,负压吸引装置 一次性吸痰管内置无菌手套 生理盐水一瓶（吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的1 /2，有利于空气进入肺

21、内，预防过度负压导致的肺不张）,49,人工气道集束化护理,吸痰用物准备 负压吸引装置49人工气道集束化护理,吸痰注意事项,吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生低氧血症每次吸痰要小于15s 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物,50,人工气道集束化护理,吸痰注意事项吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生,吸痰时应严格无菌操作痰管一次性使用痰液粘稠时，在吸痰前给2%碳酸氢钠25ml滴注，待几次通气后立即吸痰吸痰管插入气道深度,吸痰注意事项,51,人工气道集束化护理,吸痰时应严格无菌操作吸痰注意事项51人工

22、气道集束化护理,度白稀痰提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过度，可适当减少气管内滴药的量及次数，并在每次吸痰时充分吸净。度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化及气管内滴药后吸痰，避免痰痂堵塞气道。度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,52,人工气道集束化护理,度白稀痰提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过度，可适当减,吸痰不当的后果,气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常：与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负压过大、吸痰管插入过深有关;深部大负压吸引可致肺内瞬间

23、低压，使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛：主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关,53,人工气道集束化护理,吸痰不当的后果气道粘膜损伤53人工气道集束化护理,留置吸痰管后, 病人声门不能完全闭合, 上呼吸道分泌物易坠入气道, 所以必须保持口腔清洁，及时清除上呼吸道分泌物，每日给予口腔护理2次。嘱病人进食糊状饮食，放慢进食速度, 防止误咽,关于留置吸痰管,54,人工气道集束化护理,留置吸痰管后, 病人声门不能完全闭合, 上呼吸道分泌物易坠入,使用口咽通气管,由于吸痰是通过口咽管腔进行的，避免了经口吸痰时对口

24、腔黏膜的损伤及由此引起的患者不适借助口咽管吸痰是在开放气道下进行的，保证了吸痰措施及时有效,55,人工气道集束化护理,使用口咽通气管由于吸痰是通过口咽管腔进行的，避免了经口吸痰时,气囊上分泌物吸引,评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气立即清除口鼻腔内分泌物接机，吸纯氧2分钟使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除,56,人工气道集束化护理,气囊上分泌物吸引评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物56人工,注意事项,挤压简易

25、呼吸器及气囊充气、放气的时机正确反复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情予以吸氧 1991-2010年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门下吸引，能降低VAP的发生率，对死亡率未降低,57,人工气道集束化护理,注意事项挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确57人工气道,内容5：预防肺部感染,通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP） 美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停

26、止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,58,人工气道集束化护理,内容5：预防肺部感染 58人工气道集束化,人工气道集束化护理培训课件,国外有文献报道,VAP的累计发生 率为18%-60% ,国际3%，我科9.75%机械通气每增加1天，发生肺炎的 危险性增加1%-3%VAP患者病死率可达30-50%,VAP发病率,60,人工气道集束化护理,国外有文献报道,VAP的累计发生 VAP发病率60人工,常见危险因素,老年高龄应用抗菌药物口咽部定植细菌下移雾化器、储水罐污染,61,人工气道集束化护理,常见危险因素61人工气道集束化护理,预 防 感 染,预防交叉感染：洗手、室内消毒等掌握正确的吸痰技

27、术，要“待气管如血管” 减少呼吸机管路不必要的“拆除”呼吸环路管理以7d更换1次为宜 胃肠营养及管理 半坐卧位30-45度（依从性）监测感染的迹象,62,人工气道集束化护理,预 防 感 染预防交叉感染：洗手、室内消毒等62人工,ICU 患者50%的铜绿假单胞菌定植和25%的呼吸机相关性肺炎是由于交叉感染所致,而肠杆菌、MRSA的传播方式主要是经医护人员的手，资料显示仅洗手一项就可使医院感染发生率下降50%。 洗手是预防医院感染最简单有效的方法,预 防 感 染,63,人工气道集束化护理,ICU 患者50%的铜绿假单胞菌定植和25,口咽部定植细菌下移是呼吸机相 关性肺炎最主要的发病机制 据报道，0

28、.01 mL口咽分泌物中即含106-108 个细菌，因而加强口腔护理非常重要口腔护理每天至少2次选择口腔护理液定期做口腔细菌培养,预 防 感 染,64,人工气道集束化护理,口咽部定植细菌下移是呼,定义：非计划性拔管 （ Unexpected extubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意, 患者将插管拔除, 也包括医护人员操作不当所致拔管非计划性拔管是ICU 中常见的问题之一,内容6：预防非计划性拔管,65,人工气道集束化护理,定义：非计划性拔管 （ Unexpecte,UEX发生率,国外：UEX的发生率大概为10%, 从2.8%20.6%不等 我国台湾省的一项调查显示, U

29、EX的发生率高达22.5%, 其中91.7%属于自行拔管, 而8.3%属于意外拔管法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8国内研究发现: 患者故意拔管率高达87.5% UEX中防范重点应放在患者的故意拔管,66,人工气道集束化护理,UEX发生率国外：UEX的发生率大概为10%, 从2.8%,UEX发生的时间分布特点,夜间发生率高于白天睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态和术后夜间4h内气管插管48h之内,67,人工气道集束化护理,UEX发生的时间分布特点夜间发生率高于白天67人工气道集束化,未用镇静剂 插管方式 经口插管 未采用适当有效的约束 缺乏有力固定 病人烦躁或意识不清而自主拔管

30、护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短等,拔管危险因素,68,人工气道集束化护理,未用镇静剂拔管危险因素68人工气道集束化护理,损伤再插管困难再感染延长住院天数增加患者花费导致死亡,拔 管 危 害,69,人工气道集束化护理,损伤 拔 管 危 害69人工气道集束化护理,1.正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.保持病人脸部的清洁3.每日检查气管插管的深度4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手,预防拔管的措施,70,人工气道集束化护理,预防拔管的措施70人工气道集束化护理,5.呼吸机管道不宜固定过牢6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、 前胸7.对每一例UEX分析原因及后果以加强 护理人员的责任心,预防拔管的措施,71,人工气道集束化护理,5.呼吸机管道不宜固定过牢预防拔管的措施71人工气道集束化护,小 结,人工气道集束管理内容缺一不可做好气道管理是护理危重患者的关键,72,人工气道集束化护理,小 结人工气道集束管,谢谢！,73,人工气道集束化护理,谢谢！73人工气道集束化护理,