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1、充分镇痛 点滴心得,汇报单位：XX县中医院疼痛管理团队,壹 制度建设,XX县中医院 肿瘤科 XXX,医院简介,XX县中医院始建于1984年12月，是XX市首家“二级甲等”中医院、国际“爱婴医院”，全国农村基层中医药工作先进单位，XX中医药大学临床教学医院。 医院现有职工300人，其中正高级职称2人，副高级职称17人，中级人员70余人，卫技人员达90.38%；医院占地16.5亩，建设面积31000平方米，开放床位300张，下辖两个门诊部，两个社区，一所卫校。众多医疗设备达到省内县级医院领先水平的现代化医疗设备和医疗技术，管理已经步入数字化和互联网时代，诊疗活动方便快捷。,科室简介,癌痛规范化治疗
2、制度,医务科,肿瘤科,药剂科,护理部,麻醉科,病案室,入院宣教制度,知情同意制度,疼痛评估制度,疼痛患者动态评估制度,疼痛会诊制度,癌痛病房管理流程,癌痛护理管理流程,癌痛临床处理流程,爆发痛处理流程,癌痛随访制度,癌痛患者出院指导制度,门诊麻精药品管理制度,具体制度,科室癌痛建设,成立科室癌痛治疗小组,组 长：科主任,副 组 长：护士长,疼痛医师：主治医师,疼痛护师：主管护师,执行各项规章制度及流程,成立癌痛疑难病例MDT：肿瘤科、药剂科、麻醉科,邀请外院或上级医院癌痛治疗专家会诊,医护人员定期进行癌痛相关知识培训及考核,病例讨论及大查房,质量控制、监督检查,每日晨会癌痛患者医护单独交班 前
3、24小时患者疼痛的最低分、最高分、平均分 患者如有爆发痛，还包括爆发痛的处理科室开展自查 科室内每月一次癌痛病历点评、疗效评估、不良反应的处理配合医院检查 医院组织检查每半年一次，抽查处方、癌痛病历，并根据反馈意见，及时整改,2018年顺利通过癌痛规范化治疗标准病房,贰 病例分享,XX县中医院 肿瘤科 疼痛医生 XXX,病史介绍,1,病史介绍,姓名:储X直肠癌术后2年余患者于2016年5月因大便带血于我院就诊，行肠镜检查，提示直肠肿物，外科行直肠癌根治术，术后病理:腺癌，淋巴结转移情况不详，术后于我院行5周期 FOLFOX方案化疗，期间发现肺部转移。2017.01至2017.04于我院行3周期
4、 XELIRI方案化疗，未行复查，后口服中药治疗，2018.06因咳嗽症状加重伴痰中带血，就诊于复旦大学中山医院，胸腹盆腔CT提示肝肺多发转移， ctDNA提示: KRAS Exon2突变(突变位点G12D，突变丰度53.81)。2018.06.14予姑息一线第1周期 XELIR方案化疗。2018.07.12、2018.09.26、2018.10.19行姑息一线第2-5周期A+ XELIRI化疗。2018.11.13、2019.02.02行2周期安维汀500mg d1+卡培他滨 1500 mg bid d1-d14方案化疗，疗程结束后出院。近2月前患者自觉腹部胀痛症状明显，大便未解，小便难解，
5、伴少许咳、咳痰，入住我科，我科予以抗炎、营养支持对症处理，后患者出现双下肢乏力症状，行MRI检查提示肝转移、脑转移、脊髓转移，建议转上级医院继续治疗，患者及其家属拒绝，我科予以对症处理，并排除化疗禁忌，于2019.04.06、2019.05.05行“雷替曲赛4mg d1”化疗，于2019.04.10、2018.05.01行“贝伐珠单抗注射液16ml d1”方案化疗，并辅以护胃止吐对症处理。此次为求进一步治疗，故入住我科，病程中，患者无畏寒发热，无恶心呕吐，伴腹部胀痛、麻木，双下肢活动不能，饮食、睡眠一般，小便留置尿管，大便通畅。,治疗经过,2,治疗经过,入院评估,疼痛主诉：患者右侧上腹部胀痛不
6、适，伴腰部钝痛不适。疼痛部位：右侧上腹部、腰部疼痛性质：胀痛为主（考虑为肿瘤转移相关引起的伤害感受性疼痛）疼痛评分：入院时NRS评分1-2分，轻度疼痛既往癌痛治疗方案：盐酸羟考酮缓释片 160mg q12h阿片类药物是否耐受：阿片类药物耐受患者,注：阿片类药物耐受患者是指：服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d, 口服羟考酮30 mg/d或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间，未达到此标准则视为阿片类药物未耐受,治疗经过,镇痛经过,自2019-05-23（入院第三天）起，患者疼痛逐渐加重，并频繁出现爆发痛（每日三次）处理爆发痛：予以双氯芬酸利多卡因（非甾体镇痛药）肌注、即释吗啡片口
7、服、吗啡注射液皮下注射、中医推拿等措施 疼痛评分：逐渐上升至NRS评分4-6分，中度疼痛患者口服镇痛药调整为200mg q12h，效果仍不佳，NRS评分3分以上,治疗经过,充分镇痛,2019-05-25邀请我院疼痛科、麻醉科行MDT。讨论结果为暂停口服镇痛药，改行舒芬太尼静脉持续泵入，以舒芬太尼100ug/d起始。初始患者NRS评分稳定在2-3分，但仍时有6分左右爆发痛。2019-06-10起患者右上腹胀痛不适逐渐加重至NRS6分，舒芬太尼静脉泵入剂量随之上升，直至2019-06-17约800ug/d。（最高相当于口服羟考酮缓释片 267mg q12h),镇痛效力 舒芬太尼：吗啡即释片=1:8
8、001000 静脉用药：口服用药=1:3 羟考酮：吗啡=1:1.52,治疗经过,充分镇痛,2019-06-17邀请霍山县医院疼痛科、麻醉科行MDT，考虑患者脊髓肿瘤压迫，行蛛网膜下腔麻醉风险较大，改行硬膜外镇痛。予以NS50ml+吗啡20mg硬膜外镇痛泵入麻醉起始，根据NRS评分调整直至NS94ml+吗啡60mg/d.折合羟考酮4500mg q12h患者此后直至NRS评分稳定在2-3分，于2019-07-03出院。,镇痛效力 硬膜外麻醉：静脉用药=1:100 静脉用药：口服用药=1:3 羟考酮：吗啡=1:1.52,阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著强阿片类药物需要根据患者的疼痛情况给
9、予足够的剂量且不会引起不可耐受的不良反应；需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点,心得体会,治疗经过,副作用的处理,患者恶性肿瘤广泛转移，同时应用甘露醇以及DXM减轻脊髓压迫，缓解其他部位疼痛。乳果糖常规使用，促排便、排气。饮食增加，膳食纤维，指导家人腹部按摩。如此大剂量的阿片类药物应用也未见呼吸抑制等严重不良反应,治疗经过,后续维持治疗,出院后随访 患者目前当地医院持续治疗，镇痛效果较好门诊复诊指导家人正确评估疼痛,癌痛护理,霍山县中医院肿瘤科 疼痛护士：李雨婷,叁,目录,4,肿瘤患者出院随访,入院疼痛评估,1,疼痛评估,患者入院时护士进行常规疼痛筛查评估记录，疼痛患者入院2小时完成首次评估
10、，24小时完成全面评估。,一、评估方法：,注重患者主诉；按照常规、量化、全面、动态的原则。,二、评估原则：,疼痛评估,毒麻药品的管理,规范疼痛病历书写,使用中医护理技术减轻癌症患者疼痛,2,舒适环境,中医护理技术,肿瘤患者的饮食指导及健康宣教,3,饮食用药指导,入院饮食指导,服药指导,看服到口,健 康 宣 教,肿瘤患者出院随访,4,电 话 随 访,肆 药事管理,霍山县中医院 肿瘤科 癌痛药师 周正,癌痛规范化的药学服务,1,1,药品配备 提供至少3个品种以上的阿片类镇痛药物，规格、剂型配套齐全,2,3,4,5,6,足量处方 为门（急） 诊癌痛患者开具缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量,动态
11、分析 定期对全院癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导,专项点评 定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评,监护记录 参与临床查房，并针对疑难癌痛患者进行重点药学监护并有记录,参与会诊 参与疑难癌痛患者的多学科讨论或会诊，提供药学建议与参考,1 药品配备,1.我院有阿片类镇痛药物9个品规，吗啡：5个；羟考酮：2个，芬太尼：1个。2.配备有阿片类受体拮抗药：注射用盐酸纳洛酮,2 药品管理,1.基数管理,2.安全管理,3.五专管理,4.批号管理,5.质量控制,3 处方管理,1.建立癌症疼痛患者专用病历；2.开具麻醉药品、第一类精神药品均用红色专用处方，限定处方最大量，缓控释制剂每张处方最多15日常用量。,4 药学服务,1、对疼痛患者实施药学监护：通过开展药学查房，对疼痛患者实施药学监护、对疼痛患者进行用药教育。2、对全院癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，成立合理化用药指导小组。,4 药学服务,3、定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评，为临床合理用药提供指导4、参与疑难癌痛患者的多学科讨论或会诊，提供药学建议与参考,呵护生命 无痛身心,感谢观看 THANK YOU,汇报单位：XX县中医院疼痛管理团队,
