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1、3D时代对前列腺癌根治术一些问题的再认识,山西医科大学第一医院王东文,3D腹腔镜技术,3D导航技术,3D打印技术,前列腺癌根治术,前列腺穿刺活检Biopsy,前列腺 - 二维结构,前列腺,T2WI压脂序列,T1WI,术前精确诊断,A,P,L,R,3D技术有助于直观地把握前列腺尖部病灶的空间位置，有望辅助“PEAT”综合征患者活检阳性率的提高,PEAT综合征：prostate evasive anterior tumor syndrome,前列腺根治性切除术前规划Preoperative Planning,骨盆宽度 耻骨联合角度 二者决定了手术操作的难易程度,Bodman et al, Jour
2、nal of Urology, 2012,入口横径,入口前后径,出口前后径,耻骨角,3D技术有助于更直观地反映小骨盆的容积大小，以及便捷地测量各项相关参数，辅助反映手术操作的难易程度,pelvis minor,prostate,P-index,3D辅助下的前列腺癌根治术-术前规划,3D辅助下的前列腺癌根治术-术前规划,术前精细规划,前列腺根治性切除术尿控保护Preoperative Planning,控尿机制 - 内镜所见,前列腺癌根治术后 - 内镜所见,前列腺癌根治术面临的主要问题,出血尿控保护,正常控尿机制,正常控尿机制,前列腺癌根治术,前列腺癌根治术后控尿机制重建的策略,控尿尿道长度,尿
3、道支持结构,远端尿道括约肌,血管、神经支配,术中采取相应措施,减少尿失禁保护尿控,后尿道与尿控,功能性尿道长度,功能性尿道长度： 尿道内压力大于膀胱内压力的尿道长度，主要行使控尿功能,A-C：精阜尿道球部 功能性尿道长度B-C：前列腺尖部尿道球部 膜性尿道长度 （尿道外括约肌长度）PA： 前列腺尖部,保护控尿尿道,膜部尿道长度与术后早期恢复尿控有显著关系膜部尿道至少需保持28mm的功能尿道,Coakley , et al: Urinary continence after radical retropubic prostatectomy : relationship with membrano
4、us urethral length on preoperative magnetic resonance imaging. Urol, 2002,168(6):1032,贴近尖部切除,前列腺尖部形状,前列腺尖部包绕功能性尿道长度的多少及角度，会决定术中保存尿道长度及操作的难易,前列腺尖部形状,保护控尿难易：AB/CD,保护控尿尿道,保留前列腺尖部尿道： 从前列腺尖部分离出0.51.0 cm尿道术后整体尿控率提高（89%对76%）切缘阳性率高，手术技巧要求高Van Randenbogh H, et al. Improved urinary continence after radical re
5、tropubic prostatectomy with preparation of a long , partially intraprostatic portion of the membranous urethra : an analysis of 1013 consecutive cases. Prostate cancer prostatic dis. 2004, 7(6): 253,Graefen et al., Eur Urol 2006,保护控尿尿道,膀胱颈保留正确判断前列腺与膀胱颈交界部术后3月的尿控率显著提高（82%对54%）但pT3a期肿瘤患者切缘阳性率显著升高 Will
6、e S, et al. Intussusception of bladder neck improves early continence after radical prostatectomy: results of a prospective trial. Urol, 2005, 65(3):524,保护控尿尿道,膀胱颈重建适当游离膀胱颈后唇，使尿道和膀胱无张力吻合重建膀胱颈,大小以自由伸入食指为度避免在膀胱颈尿道5、7点处深层缝合，以免损伤NVB,前列腺癌根治术控尿机制重建的策略,控尿尿道长度,尿道支持结构,远端尿道括约肌,血管、神经支配,术中采取相应措施,减少尿失禁保护尿控,保护尿道支
7、持结构,耻骨前列腺韧带起源于盆内筋膜脏层的伴行纤维束稳定前列腺、尿道、膀胱于耻骨是尿控“悬吊系统”的重要组成部分,保护尿道支持结构,悬吊膀胱颈部以保护“悬吊系统”作用,保护尿道支持结构,早期尿控率显著，1年尿控率无差异切缘阳性率无升高,靠近耻骨结扎、离断耻骨前列腺韧带保留部分靠近膜部尿道处的耻骨前列腺韧带,增加尿道前方的支持力避免损伤阴部神经和盆神经的分支,Deliveliotis C, et al. radical prostatectomy : bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparing effects on c
8、onticence and positive margins. Urol 2002, 60(5):855.,保护尿道支持结构,肛提肌,Walsh in: Campbells Urology 2007,肛提肌,直肠,前列腺,肛提肌厚度,肛提肌厚度与术后控尿功能恢复相关，术后早期盆底功能锻炼有助于促进术后控尿功能恢复，这与盆底肌肉及筋膜对于尿道的支持作用有关。,Song et al, Journal of Urology, 2007,保护尿道支持结构,肛提肌,Walsh in: Campbells Urology 2007,肛提肌厚度 ?,A,B,3D虚拟显示有助于客观反映、评测肛提肌的厚度,保护
9、尿道支持结构,肛提肌前内侧肌肉群包含尿道提肌，前列腺提肌和耻骨尿道提肌快速收缩机制（fast-stop mechanism）是尿控的重要组成部分与耻骨直肠肌拉伸下尿道发生前后移动，闭紧尿道，终止尿流在前列腺尖部与尿道切除和尿道吻合时易损伤Cambio AJ, Evans CP.Minimising postoperative incontinence following radical prostatectomy:considerations and evidence.Eur Urol 2006;50:90313, discussion 913.,保护尿道支持结构,保护肛提肌筋膜可以保护肛提肌
10、和肛门括约肌及其神经分布剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部前，将前列腺向对侧挤压，向外推开肛提肌纤维术后1、2、6、9月的尿控率分别为 44%，83%，96%，100%Takenake A, et al. A novel technique for approaching the endopelvic fascia in retropubic radical prostatectomy, based on an anatomical study of fixed and fresh cadavers. BJU Int, 2005, 95(5):766.,前列腺癌根治术后控尿机制重建的策略,控尿尿道
11、长度,尿道支持结构,远端尿道括约肌,血管、神经支配,术中采取相应措施,减少尿失禁保护尿控,保护尿道括约肌,Stolzenburg et al., Eur Urol 2007,保护尿道括约肌,横纹肌分型,缓慢型： 长时间维持括约肌张力，括约肌的远端横纹肌为缓慢型肌纤维，维持超过50%的静止阻力快速型： 迅速增加括约肌张力，但易疲劳 男性：快/慢为35%/65% 女性：快/慢为13%/87%,保护尿道括约肌,以横纹肌为主的结构和功能整体协调控尿括约肌中的横纹肌在尿控中起主导作用平滑肌也起着重要作用平滑肌保持尿道张力,保护尿道括约肌,在离断前列腺背血管复合体后,使半覆盖于前列腺尖部的横纹肌从前列腺分
12、离，从前列腺尖部分离出0.51.0 cm尿道，最大可能地保留横纹肌肿瘤接近前列腺尖部容易损伤横纹肌，需修复、重建横纹肌,前列腺癌根治术后控尿机制重建的策略,控尿尿道长度,尿道支持结构,远端尿道括约肌,血管、神经支配,术中采取相应措施,减少尿失禁保护尿控,保护血管神经,支配尿道括约肌的神经,保护血管神经,神经血管束（NVB）负责勃起功能、射精和控尿在膀胱颈部、前列腺近心端和精囊侧面呈鸟笼状神经血管束支配阴茎海绵体，前列腺，尿道括约肌,Walsh in: Campbells Urology 2007,保护血管神经,在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道的后外侧在35点、79点方向穿出尿生殖膈走行于前列
13、腺筋膜、肛提肌筋膜和狄氏筋膜之间,Walz et al., World J Urol 2007,保护血管神经,筋膜内：直接与前列腺包膜相连，完全性神经保留筋膜间：内含神经血管束，部分性神经保留筋膜外：神经血管束外，神经切除,神经血管束,肛提肌,前列腺包膜,不同手术入路对NVB的影响,Eastham, Nat Clin Pract Urol 2007,保护血管神经 筋膜内法,保护血管神经,分离前列腺尖部和后侧部时注意对NVB的保护,Walsh in: Campbells Urology 2007,保护血管神经,在肛提肌与尿道括约肌连接处的5点与7点位进入尿道外括约肌切开肛提肌筋膜，紧贴前列腺筋膜
14、锐性分离，保留NVB,保护血管神经,保护血管神经,阴部神经走行于坐骨直肠窝内在尿生殖膈内侧发出盆内支（肌支、控尿神经）在前列腺尖部远端，尿道两侧5点和7点，进入尿道括约肌中的横纹肌紧贴前列腺包膜分离尖部，保留尿道0.51cm，避免损伤该神经,小 结,控尿尿道长度,尿道支持结构,远端尿道括约肌,血管、神经支配,术中采取相应措施,减少尿失禁保护尿控,3D,3D,术后病检Pathological Section,3D打印前列腺(实物)指导前列腺标本的病理取材，有助于阳性率的提高,术后精确诊断,3D打印机,3D打印实物,3D术中定位导引,小 结,小 结,3D术前精确诊断,3D术前精细规划,3D术后精确诊断,谢谢！,
