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1、病历分析,患者，女，59岁，以“发现血压高30年，泡沫尿4年，咳嗽6周”为主诉入院。 高血压病 高血压肾病 尿毒症 30年 4年 （08,3结肠水疗 09,5腹膜透析） 肺部感染 持续低热,干咳 6周(头孢/喹诺),病历分析 患者，女，59岁，以“发现血压高30年，泡沫,入院查体：T38，BP 120/75mmHg，神清，贫血外观，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，HR 80次/分，律齐，腹软，左下腹有压痛，无反跳痛。 辅检： 血象：WBC 18.3109/L,GR 82%,Hb 63g/L 生化：BUN 4.4umol/L, CREA 328umol/L,入院查体：T38，BP 120/7
2、5mmHg，神清，,入院诊断： 高血压病3级（极高危） 控制血压 高血压性肾病（尿毒症期） 血透 肾性贫血 输血/EPO 发热待查: 肺部感染 (TB?支原体？) 特治新+甲硝唑 腹腔感染?,入院诊断：,治疗3天后体温降至正常，腹部压痛减轻，PPD阴性，血抗结核抗体阴性，支原体抗体1：320，腹B超提示慢性肾损害，粪Rt：WBC1+，培养阴性，考虑“支原体肺炎”，加用阿奇霉素抗感染。,治疗3天后体温降至正常，腹部压痛减轻，P,治疗第4天出现排鲜红色稀血便，2-3次/天，自诉有痔疮史，肛门指诊：距肛门口4cm处可触及多个乳头状物，质地软，可活动。故急行肠镜检查。因肠道准备不佳，仅进镜55cm，观
3、察的直肠和乙状结肠病变如下：,治疗第4天出现排鲜红色稀血便，2-3次/,伪膜性肠炎作品课件,伪膜性肠炎作品课件,肠镜病理： （乙状结肠）慢性活动性炎伴糜烂、坏死； （直肠）慢性活动性炎伴糜烂、坏死，局灶低级别上皮内瘤变。 考虑“伪膜性肠炎”，停用所有抗生素，予甲硝唑 0.2 qid口服，保护肠道黏膜，培植肠道正常菌群，11天后复查肠镜完全治愈。,肠镜病理：,伪膜性肠炎作品课件,伪 膜 性 肠 炎,伪 膜 性 肠 炎,概 念,艰难梭状芽孢杆菌侵袭小肠、结肠，引起的一种急性渗出坏死性炎症，伴伪膜形成。现证实主要是由该菌毒素所致。大多数与近期接受抗生素治疗有关。,概 念 艰难梭状芽孢杆菌侵袭小肠、结
4、肠，,病原,艰难梭状芽孢杆菌：革兰氏阳性厌氧菌，6-80.5m，芽孢较大，位于菌体顶端产生外毒素A、B；A为肠毒素，B为细胞毒素，A为主要致病因子,病原艰难梭状芽孢杆菌：,流行病学,环境中分布甚广，包括土壤、水健康人携带率3-5%新生儿携带率高，但几乎不发病，因毒素不能与其结肠粘膜结合主要通过接触经粪口途径传播与广谱抗生素应用相关,流行病学环境中分布甚广，包括土壤、水,可能诱发本病的抗生素,可能诱发本病的抗生素可能性大可能性小可能性极小克林霉素大环内,临床表现,有使用抗生素的病史用药期间或用药3周内出现腹泻大便多呈黄绿色稀水样便，大量水泻，一般无粘液脓血程度不等的腹痛、腹部压痛多数低热,临床表
5、现有使用抗生素的病史,实验室检查,血常规：WBC大便常规：类似其他感染性腹泻大便培养分离到艰难梭菌粪便滤液细菌毒素测定阳性（特异性高，敏感性88%96%，阴性不能完全排除）纤维结肠镜发现伪膜,实验室检查血常规：WBC,伪膜性肠炎作品课件,伪膜性肠炎作品课件,并发症,脱水电解质紊乱中毒性巨结肠肠穿孔,并发症脱水,诊断,结合临床和实验室检查金标准：组织培养中毒素B的鉴定，但昂贵、费时、敏感度不高；粪便滤液细菌毒素测定阳性（特异性高，敏感性88%96%，阴性不能完全排除）纤维结肠镜发现伪膜大便培养分离到艰难梭菌不能作为主要诊断依据,诊断结合临床和实验室检查,治疗,一般治疗对证支持，补液，维持水电酸碱
6、平衡床旁隔离，预防交叉感染避免使用解痉剂停用抗生素抗艰难梭菌抗生素：轻症病人往往停用原有抗生素、对症支持、调整肠道菌群即可好转，如3天无好转需抗菌治疗甲硝唑250-500mg tid-qid万古霉素125-500mg, tid-qid均为口服，疗程7-14日备选：杆菌肽、替考拉宁,治疗一般治疗,治疗,其他治疗阴离子交换树脂：消胆胺1-24g, bid，5-10日调整肠道菌群制剂如整肠生等,治疗其他治疗,复发及处理,15%-35%复发，原因细菌耐药（芽孢）疗程不够肠道解剖异常二次感染重新治疗一般仍有效，2次以上复发疗程需加长4-6周，逐渐减量间歇服用抗生素或长期服用肠道微生态制剂可能防止复发,复发及处理15%-35%复发，原因,预防,慎用抗生素注意洗手病人实施肠道隔离疫苗（艰难梭菌类毒素）期待中,预防慎用抗生素,
