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1、附录A（资料性附录）事故专项安全风险辨识评估报告示例A.1封面XX煤矿溃仓事故专项安全风险辨识评估报告XX年XX月XX日A.2正文XX年XX月XX日，XX煤矿副斜井1#废弃煤仓发生一起溃水事故，造成X人死亡。XX煤矿根据事故情况开展了相应的安全风险辨识评估。A.2.1事故情况A.2.2事故原因A.2.3安全风险辨识评估小组事故发生后，由矿长组织，各分管矿领导、副总工程师及相关科室人员参加，开展了煤仓专项安全风险辨识评估。安全风险辨识评估小组的组成情况如下：组长：XXX（矿长）副组长：XXXXXX（机电副矿长、总工程师）成员：XXX、XXX、XXX（机电科科长、运输队队长、技术科科长、通风科科长
2、等）A.2.4煤矿相关信息A.2.4.1煤矿基本信息A.2.4.2煤仓排查A.2.4.3煤仓情况A.2.4.4煤仓结构A.2.5安全风险辨识评估采用故障模型与影响分析，对燥矿燥仓各部位进行安全风险辨识评估。风险分析包含三个因素：故障发生的可能性P、影响的严重度S和失效模式的可探测度D,即风险程度R=PXSXD0依据风险取值结果，将风险分为4个等级，参见表D.3。1#媒仓安全风险辨识评估结果见表Rl。2#和3#媒仓安全风险辨识评估结果，略。表A.11#煤仓安全风险辨识评估结果F系统或部件故障形式故障原因故障影响对设备的影响对系统的影响风险评估故障可能性后果严重性可探测度风险等级A.2.6安全风险
3、管控措施及转化应用情况煤仓安全风险管控措施及转化应用情况见表F.2。表A.2煤仓安全风险管控措施及转化应用情况设备或部件故障形式现有检修维护措施转化应用情况附录B（资料性附录）安全风险辨识评估结果汇总示例表B.1XX煤矿XX年度安全风险辨识评估结果汇总表序号区队名称风险点风险及后果描述风险类型风险等级信息来源12345附录C（资料性附录）煤矿重大安全风险管控方案示例C.1封面XX煤矿XX年度重大安全风险管控方案XX年XX月XX日C.2正文为了有效管控XX煤矿重大安全风险，进一步明确XX煤矿XX年度重大安全风险管控重点，实现安全生产，根据XX煤矿安全风险分级管控管理办法的规定，对XX煤矿XX年度
4、风险辨识评估出的5条重大安全风险制定如下方案：C.2.1组织机构及职责为切实加强对重大安全风险的管控，有效防范生产安全事故，特成立重大安全风险管控领导小组。组长：XXX（矿长）副组长：XXX、XXX、XXX（书记、副书记、生产副矿长、总工程师、安全副矿长、机电副矿长）成员：XXX、XXX、XXX（副总工程师和各科室、区队负责人）职责：审定和批准重大安全风险管控方案，为方案实施提供人员、技术、资金保障，定期召开会议，协调解决方案实施过程中存在的问题和困难。重大安全风险管控措施责任分解表参见表H.3oC.2.2重大安全风险描述逐条列出重大安全风险。C.2.3风险管控目标对应每条重大安全风险逐条叙述
5、风险管控目标。C.2.4管控措施针对每条重大安全风险从技术措施和管理措施分别制定管控措施。C.2.5物资和斐金针对每条重大安全风险分别制定工程和资金概算表。如表H.1.表CJXX工程和资金概算表工程项目计量单位工程量计划资金介计C.2.6结果应用根据年度安全风险辨识评估结果，在XX年生产计划、灾害预防和处理计划、应急救援预案、安全培训计划、安全费用提取和使用计划中应增加以下内容。C.2.6.1生产计划在XX年度生产计划中要融入表H.2规定的工作内容。表C.2管控任务及实施保障一览表序号任务时限责任单位责任人分管领导1编制水文地质情况分析报告和水害防治措施X月X日前地测科XXX总工程师2编制XX
6、工作面探放水设计和措施X月X日前地测科XXX总工程师C.2.6.2灾害预防和处理计划、应急救援预案在XX年灾害预防和处理计划、XX煤矿应急救援预案中应完善或增加下列内容(从水、瓦斯、火、跑车、冲击地压等方面进行叙述)。C.2.6.3安全培训计划在XX年度安全培训计划中应增加下列内容：(1)对井下职工进行安全风险管控知识的教育和培训。(2)对井下职工进行防治冲击地压知识和安全风险管控的教育和培训。培训重点是冲击地压的主要发生和危害形式、本矿内冲击地压发生的一般规律、主要发生区域、主要解危方法、解危工程质量标准、应急情况下的撤人路线等。C.2.6.4安全费用提取和使用计划在XX年安全费用提取和使用计划中应包含针对每条重大安全风险分别制定的工程和资金概算表中所列项目和资金，如因条件发生变化，应优先保隙以上水、瓦斯、火、提升、冲击地压风险管控措施费用的使用。表C3XX煤矿XX年度重大安全风险管控措施责任分解表序号管控措施责任单位责任人分管领导完成时限
