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1、为什么要进行危险分层评估？,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),ACS患者为什么要进行风险分层评估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合
2、适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,以实为镜，尽知风险GRACE危险分层,什么是GRACE评分？,GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大规模
3、的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料,GRACE研究网页www.outcomes.org/grace,GRACE研究的进程,截至2011年3月10日 全球30个国家 247家医院 102,341例ACS患者录入发表摘要118篇论文114篇,GRACE研究的目的,发现可以提高ACS诊疗水平的机遇；对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；为以后的临床研究提出假设；传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供
4、提高诊疗水平的依据。,GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,GRACE评分有效预测患者临床预后,n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值,de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局更差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,20
5、07,93:177-182,ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局,出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性,Am Heart J 2007;153:29235.,GRACE最新5年随访结果显示：GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 2755
6、2764,Cox比例风险分析（P0.0001）,2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE 危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一,Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA (LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危
7、险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）,2007 ESCUA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE评分
8、是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层,GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡，C统计值分别为0.82和0.79,Am J Cardiol 2005;96:9
9、13916,GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,小结,GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层;GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗；,GRACE评分计算方法1手算,记录各项评分,计算总分,对应的Y轴数据即患者死亡风险,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分计算方法2网络下载软件,GRACE评分简易计算器快速指引,按键功能医院评分 设定参数 用于计算院内死亡风险的GRACE评分出院评分 设定参数 用于计算出院死亡风险的
10、GRACE评分肌酐清除率 计算肌酐清除率男/女 男性或女性重置 清除所有数据，开始新病人的计算单位 Cr单位转换，可则用umol/L（或mg/dl）浏览 最后浏览所有输入的参数开/关 计算器开关清除 清除输错的数据，用于修改参数输入 输入数据,入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低,初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史,GRACE评分计算方法3计算器更加方便可靠,GRACE评分计算器操
11、作步骤,例子：患者男性70岁，因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊，就诊时心率120次/分、SBP140mmHg，无心衰表现，CPK高于正常范围，血清肌酐Cr89umol/L，心电图检查ST端压低，初步诊断为ACS，立即将患者收入心内科病房，患者既往无心梗发作史，按照以下步骤根据患者病史和急诊（或入院）时情况计算患者在院内死亡风险,GRACE评分计算器操作步骤,第一步 打开计算器开/关 屏幕显示“MEDICAL CAL PLS SELECT”，提示选择计算公式医院评分 U按着计算院内死亡风险评分，显示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟随屏幕提示键入患者信息，如果输错，可
12、按“清除”键后重新输入，每输入一项后均需按“输入”键。,GRACE评分计算器操作步骤,屏幕显示 提示 操作AGE18100 输入年龄 70 输入KILLIP CLASS14 输入KILLIP分级I-IV I 输入RESTG H-R BPM 40-240,计算肌酐清除率,WEIGHT KG 10-180 输入体重AGE 18-100 输入年龄GRER MG/DL 输入Cr（mg/dl），如果更换Cr单位GRER UMOL/L 9-620 输入CR（umol/L）SEX M-F 按男女性别SEXM-F F 输入女性须再次按男/女键CRER CL ML/ MIN 计算出的肌酐清除率ml/分,谢谢！,
