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1、参加人员：,一例Hellp综合征病人的护理查房,ICU 吕明正 蒋龙宇 刘双双 李婷婷,病史汇报 蒋龙宇 吕明正（患者拒绝查体）护理诊断 刘双双护理新进展 李婷婷,2022/12/28,病史汇报 蒋龙宇,病史汇报,入院前治疗经过:诊断：G5P1孕39周待产、妊娠期高血压、瘢痕子宫、妊娠合并轻度贫血。 患者于2018年1月15日于宿州市百佳医院行子宫下段剖宫产术，术后一天患者出现胸闷、气喘、视物模糊，无头晕头疼，无恶心呕吐，百佳医院于对症处理，症状好转不明显。为求进一步治疗于2018年1月19日12:45分由急诊入我室。,病史汇报,入科情况 因“胸闷、气喘、视物模糊1天余”入我室患者神志清楚，双
2、瞳孔等大等圆直径4mm，对光反射灵敏，体温36.1，心率98次/分，呼吸32次/分，氧饱和度94%入室后予心电监护应用，氧气吸入，患者拒绝留置胃管、尿管。既往史：患者四年前孕程中有全身水肿，具体血压不详，生产后好转，未监测血压，未服用药物控制；否认“糖尿病”“冠心病”等基础病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认烟酒等不良嗜好；四年前曾行剖宫产术，否认外伤史。,日常生活评分：10分 压疮评分：16分跌倒坠床评分：35分 管道滑脱评分：4分DVT评分：12分,病情演变,患者于1月21日查生化全套肾功能 肌酐638.1umoL/L,尿酸629.4umoL/L，尿素36.54mmoL/L，尿量少2
3、50-700ml/天。于当日11:30分留置双腔血滤套管一组。11:40分遵医嘱行床边CRRT治疗，模式CVVHDF,血流量150ml/min，脱水量200-400ml/h,葡萄糖酸钙以10ml/h泵入，于1月22号凌晨3：00停止血液净化，患者总脱水量5560ml。患者于1月21日23：00因小便解不出予留置尿管，1月24日1:30拔除尿管。患者于1月24日13:00行床边CRRT治疗，模式为CVVHDF,血流量80-160ml/min，脱水量200-300ml/h,葡萄糖酸钙以10-15ml/h泵入，枸缘酸钠以100-120ml/h泵入，于1月25号1:30停止血液净化，患者总脱水量381
4、8ml。,实验室检查,hellp综合征,主要用药,抗炎:头孢他啶2.25g q12h化痰：氨溴索 30mg bid保肝：异甘草酸镁150mg qd退黄：茵栀黄30mg qd护胃：奥美拉唑40mg qd提高免疫力：脾多肽10ml激素：地塞米松5mg q12h营养支持：复方氨基酸、12种复合维生素 血制品：白蛋白、悬浮红细胞、 血浆,相关检查血糖,白蛋白,BNP,外周血涂片,提示小细胞低色素性贫血,护理诊断 刘双双,护理诊断,中优,首优,次优,2022/12/28,P1 ：体液过多 与肾功能不全、低蛋白血症有关,P2 : 有出血的危险 与血小板低、血压过高、 剖腹产术有关,P 5 ：有皮肤完整性受
5、损的危险 与皮肤水 肿、长期 卧床低蛋白血症有关,P6 : 焦虑、恐惧 与疾病对母体及 婴儿的影响、母婴分离有关,P7 : 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关,P8 : 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关,P4 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控制饮食有 关,P3： 有感染的危险 与剖腹产术、肾功能 衰竭有关,护理诊断,P 1： 体液过多 与肾功能衰竭、低蛋白血症有关（1.19） I： 1.加强病情观察，观察和记录引流量及性质。观 察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断水肿 的程度。 2.间断透析治疗，输白蛋白治疗 3.准确记录24h出入量，遵医嘱进行治疗和护理。 4.定时留取标本，监
6、测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化O ： 水肿明显消退（1.24）,护理诊断,P 2 ： 有出血的危险 与血小板低、血压过高（1.19） 剖腹产术有关I ： 1.严密观察病情变化，生命体征的监测，神志的 观察 2.尽量减少介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；嘱患者翻身等动作时缓慢 4.遵医嘱给予白介素，降血压药物应用 5.卧床休息 6.保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 O ： 无其他部位出血（1.25）,护理诊断,P3 ： 有感染的危险 与剖腹产术、肾功能不全有关（1.19） I ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗 2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药 3.遵医嘱采血监测各项指标，
7、及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.做好皮肤的护理。严格落实基础护理O ： 白细胞 14.98109/L（1.24）,护理诊断,P4 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控制饮食有关（1.19） I ： 1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 2.鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗O ： 白蛋白27.4g/L，血红蛋白52g/L 红细胞2.36/L（1.24 ）,护理诊断,P 5 ： 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、长期 卧床低蛋白血症有关（1.19）I ： 1.Q2h翻身，气垫床应用 2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁
8、干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育O ： 患者皮肤完整，未发生压疮（1.24）,护理诊断,P 6 ： 焦虑、恐惧 与疾病对母体及婴儿的影响、母婴分 离有关（1.19） I ： 1. 加强疾病相关知识的宣教 2.鼓励患者树立信心O ： 患者焦虑、恐惧的心理逐渐消除（1.24）,护理诊断,P 7 ： 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关（1.19） I ： 1.加强疾病相关知识的宣教 2.向患者解释其使用药物的目的及作用 3.加强心理护理 O ： 患者了解部分基础的疾病相关知识（1.24）,护理诊断,P8： 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关（1.19） I ： 1
9、.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.了解患者所需，尽可能满足生理需求 4.协助患者使用便器 O ： 生活需要得到满足（1.24）,护理疑难病例讨论：,针对此病人HELLP综合征的诊断依据、类型及治疗措施。,护理新进展,李婷婷,疾病相关知识 - Hellp综合征,Hellp综合征定义： 是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。H HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝转氨酶升高）LP LOW PLATELETS（血小板减少）常
10、常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后2472h.,HELLP综合征的发病率,HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、35岁等国外文献报道： 515%妊高征合并HELLP 重度妊高征1020%,对母儿的影响,1孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高死亡率明显增高。2对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,疾病相关知识 - Hellp综合征,三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三项指标均异常分类 部分性 ：一项或两项指标异
11、常根据血小板（Martin）分类： 级指血小板计数50109/L 而100109/L而150109/L,- Hellp综合征,病因及发病机制 本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但发展为Hellp 综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。,- Hellp综合征,病理改变 血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循
12、环。,- Hellp综合征,病理改变 当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。,- Hellp综合征,临床表现 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。 可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。,- Hellp
13、综合征,治疗积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿； 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； 积极纠正凝血功能障碍；尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待治疗。适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。血浆置换或者血液透析,- Hellp综合征,最佳处理HELLP综合征的11条原则 美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则： 早期诊断；评价母体情况；评价胎儿状况；控制血压；硫酸镁防止抽搐；,- Hellp综合征,最佳处理HELLP
14、综合征的11条原则保持水电解质平衡；积极使用肾上腺皮质激素；高剖宫产率终止妊娠；加强围生儿救治；加强产后处理；警惕多器官功能衰竭。,- Hellp综合征,Hellp综合征对孕产妇的影响(1) 孕产妇合并症明显增加： a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳 b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7% d，肺水肿6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外,- Hellp综合征,Hellp综合征对孕产妇的影响(2)类Hellp综合征的患者合并症最多产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭孕产妇死亡高（024%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺
15、水肿等,- Hellp综合征,鉴别诊断妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征(ICP),- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用：- 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，
16、降低血管通 透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶) - 稳定病情，利于病人的转诊 - 产后HELLP,立即应用,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板、小剂量阿斯匹林、肝素、血浆置换。尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周34周，积极处理，严密监测、短期期待治疗。,- Hellp综合征,妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠。病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终止病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩孕周
17、小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,- Hellp综合征,病情的监测每6h测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护,产后监护,在ICU观察直至：血小板持续上升，LDH持续下降尿量在不用利尿药物的情况下至少连续两小时100ml/h血压控制良好，收缩压150mmHg,舒张压100mmHg临床症状明显改善，无合并症出现血小板减少性贫血在产后72-96小时无改善预示代偿机制严重受损，可能有多脏器衰竭,指导下次妊娠
18、,再次妊娠发生先兆子痫-子痫的危险性为42-43%，发生HELLP综合症的危险性为19-27%再次妊娠早产发生率高，为61%,潜在并发症,肾衰 心衰 DIC （弥散性血管内凝血）MODS （多器官功能障碍综合症 ）脑出血 压疮 下肢静脉血栓,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促进肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检
19、查结果等方面均优于倍他米松,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,目前国际上推荐的剂量为：地塞米松10mg静推，12h一次；产后血小板持续低或产后HELLP综合征，应继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次；以后5mg静推，12h一次至血小板计数100109/L及乳酸脱氢酶下降,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,关于糖皮质激素的应用也有不同意见，有报道：对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而有些报道指出上述研究存在一定的不足，认为需要进行更大样
20、本的研究。糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状况。,新进展 分娩方式,阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发胎儿生长受限和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。,-
21、 Hellp综合征,产后处理产后HELLP综合征约占HELLP综合征的30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均在48h内发病。,- Hellp综合征,80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现。因此，对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能及溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切注意病情变化，产后HELLP综合征发生的病理生理因素尚不清楚，但与产前HELLP综合征对各脏器所造成的损害是一样严重，且更易合并肺水肿和肾衰，由于产后HELLP综合征常在出现了明显且严重的临床症状时才被发现，因此相比产前可能更加危险。,-难治性HELLP综合征,产后4-5天病情仍无缓解应考虑难治性HELLP综合征的可能，难治性HELLP综合征的发病机制与抗磷脂抗体有关，激素治疗效果不佳，可做血浆置换，以清除致病因子，补充血浆因子如抗凝血酶，减少血小板凝集，促进血管内皮细胞修复。,结论,HELLP综合症及其治疗仍然是现代产科学的一大问题准确的诊断和给予非小剂量皮质激素如地塞米松的早期治疗能够帮助我们获得最佳的母儿结局,谢谢聆听！,
