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第二类医疗器械应急审批申请表申请人名称统一社会信用代码申请人住所生产地址产品名称型号规格/包装规格（可附页）结构及组成/主要组成成分适用范围/预期用途预计产能情况法定代表人联络方式联系人联系人手机应急审批理由（可附页，相关依据可作为附件一并递交）备注请另附产品综述资料（按照医疗器械或体外诊断试剂注册申报资料要求“综述资料”部分的编写要点进行资料准备）、产品研发情况概述、产品技术要求。申请人承诺本申请人递交的所有资料均真实、合法，如有不实之处，将承担一切法律责任及后果。法定代表人签章或单位签章年月日应急审批审查结果同意/不同意对上述产品开展应急审批。上海市药品监督管理局年月日
