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1、美国MA计划及对我国社商医保合作的启示我国基本医保和商保全面开展合作，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值正在凸显。在基本医保层形成“政府购买+商保经办”，在社商衔接层形成“政府主导/支持+商保承办。保险业全面参与大病保险、长期护理保险，普惠补充医保快速兴起。但社商合作的政策迭代完善、盈利模式、绩效评价、定价和风险调整、个人选择机制等方面还有待进一步优化。美国MA计划作为老年医保计划的备选方案，发挥其对基本医保的竞争和效率促进作用，对我国相关政府医保业务发展有借鉴意义。一、美国MA计划的特点医保优势计划(MedicareAdvantage,MA计划)是美国政府为引入竞争和提升效率引入的商保
2、运营计划。美国老年医保计划(Medicare,也称医疗照顾计划)依据社会保障法(SOCialSecurityAct)的修正案，于1965年建立，并于1966年7月1日起正式实施，由美国联邦医疗和社会福利部(DepartmentofHealth&HumanServices)下属的医疗保障和医疗补助服务中心(CenterforMedicarefeMedicaidServices,CMS)管理。Medicare最初只覆盖65岁及以上的老年人，1972年将残疾人和晚期肾病患者纳入保障范围。MediCare创立时仅包含两部分：医院保险（A部分）、医疗保险（B部分）。1982年，美国通过税收公平和财政责任
3、法案（TaxEquityandFiscalResponsibilityAct,TEFRA）,在MediCare中引入了MA计划，旨在鼓励商保运作的市场化计划提高效率，以降低医疗保险支出，同时参保人有机会在两个计划中进行选择。MA计划与传统Medicare相比具有以下几点区别。一是全面保障。MA计划必须覆盖Medicare所承保的所有医疗服务。大多数MA计划提供传统Medicare不承保的额外福利。2021年，68%的MA计划提供了视力、听力、牙科、健身这四项额外福利。二是药品保障。绝大部分MA计划都将药品保障作为整体责任的一部分，而传统Medicare计划不包含药品责任，对药物保险计划需要另外
4、支付保费。2021年，89%的MA计划提供处方药保险，并且90%参保者都参加了包含此处方药承保范围的计划。65%的受益人除了B部分保费（2021年为148.50美元）外，不为其计划支付保费。三是网络限制。与传统MediCare不同，MA计划有自付上限，一旦达到限额，在该年度内，不需要再为承保的服务支付任何费用。2021年，合作网络内服务的自付费用不得超过7550美元（药物保险D部分有6550美元的单独自付费用门槛）。为了控制医疗费用，MA计划一般都要求参保者在医疗网络内就医，如果选择网络外机构，则需支付更高的自付费用或全部自付费用。四是医疗管理。MA计划使用医疗管理，如预授权、要求分级诊疗、提
5、供疾病管理等，用于控制不合理、不必要的医疗资源。衰1传统MediCare与MA计划的区别项目传统YCdiearrMA计划医生和医院选择可以在美国任意地方选择采用MMi“rc的所有医生或医院在许多情况下.需要到商保机构合作医院网络和服务区域中的医生处就诊.一些计划不疾担合作网络和服务区域之外的医疗机构的费用大多数情况下看专科医生不需要转诊看专科医生前可能需要转诊，医疗费用对于B部分承保的服务.在达到免赔额后.通话要负担医疗费用的20%.白付费用各有不同对于某些服务.计划可能会提供较低的白付费用一为B部分支付保费（月付）,如果选择Yrdkar药物保险（D部分）,要单独支付该部分保费大多数计划包括药
6、物保险（D部分）.不需要支付保费代客户支付B部分所有或部分保贽，白付费用无年度限踊.除非行补充医疗保险计划（Mcligap）U对白付费用设有年度限一旦达到限额,在该年度内,不需要再为A部分和：工保的服务支付任何费用.可以购买Mrdigap保单来支付自付费用（如20%的共同保险）.可以使用前雇主、工会或MHiraid的保险.不需要购买Mcdigap.保险范闱传统Mcdicarr长保了医院、医生和其他服务机构大部分所需的版务和用品一不承担眼科、大部分牙科护理和例行检查费用。计划必须程盖M,小,I医疗所需服大多数计划提供MCdiCarc不承保的额外福利,如视力、听力和牙科等可以投保单独的Mrdica
7、rr药物保险（D部分）以疾得药物保障药物保险（D部分）包含在大多数计划中，不需要投保单独的MMiCarr药物保险计划大多数情况下,不需要事先获得服务或供应许可.就能得到保障在某些情况下,需要获得服务或供应许可.才能茯得保障MA计划主要有四种不同的类型，分别为健康维护组织（HM0）、优先提供者组织（PPC）、特殊需要计划（SNP）和医疗储蓄账户（MSA）。2021年，HMO占比62.1%,PPO占比34.8%oHMO通常只有使用合作网络内医生、医疗护理提供者，或医院（急诊护理、区域外紧急护理，或区域外透析除外）。如果获得的是计划网络外的医疗护理，可能要支付全额费用。大多数HMO要求参保人从初级保
8、健医生处转诊，才能看专科医生。PPO可以使用合作网络中的医生、专科医生、医院和其他医疗服务提供商，也可以使用网络外提供的服务，通常成本较高。SNP向患有特定疾病（如癌症或慢性心脏病等）、具有部分医疗护理需求或收入有限的人群提供福利和服务。在通常情况下，只能从计划网络内的医生、其他医疗护理提供者或医院处获得护理和服务。在大多数情况下，SNP可能会要求参保人有一个初级保健医生或护理协调员，在提供医疗护理过程中进行协助。SNP设有计划成员所患疾病或存在医疗状况方面的专科医生。MSA整合了一种高免赔额计划和医疗储蓄账户，用来支付医疗护理费用。只有在满足高年度免赔额（不同计划的额度不同）后，该计划才开始
9、对医疗费用进行承保。Medicare每年会给计划的储蓄账户支付一笔金额，用于医疗护理。可以用该账户里的钱支付医疗护理费用（包括Medicare不承保的医疗护理费用），在达到免赔额后提供保障。年末账户中剩余的款项仍留在账户内，可用来支付下年的医疗护理费用。表2MA计划的类型-IiHMOPPOSNPMSA保费：支付每月保费吗？是除B部分保费外.可能还要收取保费是除B部分保费外.可能还要收取保费.是除B部分保费外,可能还要收取保费,否不Ir要再支付每月保费.但需饕继续支付每月B部分保费药物：计划提供Mcdicarrftt方药保险吗？大多是如果加入不包括药物保险的HMo计划.则无法参加单独Mrdira
10、Ir药物保险计划一大多是如果加人不包括药物保险的PPOi十划,则无法参加单独的Medicare药物保险计划.是所有SNP必须提供Mrdicarrtt方药保险否If要加入Wirari药物保险计划。如果已经有包括药物保险的M./icp保单.则仍可以继续使用该保险提供者:能使用接受Medicare承保服务的任何医生或医院吗？可能在通常情况下.必须从计划网络内的医Tj他医疗护理提供者或医院处我得护和服务.急诊护理域外透析除外。在HM()-H)S计划下.可以通过较高的共付或共同像Z.援得部分网珞外服芬.是每个计划不只有一个网络.可以人看那里的医生、医院或於他提供者；也可以去看计划网络外的提供者.但费用之
11、更高。在通常情况下.必须从SNP计划网络内的医生或医院处获得护理和服务.急诊护理需要区域外透析的情况除外如果SNP是PPO.则可以从网络中获得Medicare约服务。是M、A计划通常没有网络内的提供者-可以大看任何MrdiCarr核准的服务提供者.以取摩右MoAicarc的保障一转诊：去看专科俣生需要转诊吗？是否可能否二、MA计划的发展沿革MA计划作为政府医保的一个备选方案，同美国人崇尚选择的价值观有很大关系。这种备选方案的出现可追溯至20世纪70年代。尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用，1973年以国会名义通过健康维护组织法案(HeaIthMaintenanceOrganizationAc
12、t),该法案规定拥有25名以上员工的企业，在继续为员工提供报销型医疗保险外，还有义务向员工提供符合法案的HMO保险计划。这种“双重选择”对美国医保制度设计影响深远。1982年，老年医保计划开始开展一些示范项目。由商保机构运营的HMO计划向老年医保计划参保者提供保险保障，在40年的发展历程中，可分为四个阶段。（一）第一阶段（19821997年），制度出台，参保率逐年提高1982年，美国通过税收公平和财政责任法案（TaxEquityandFiscalResponsibilityAct,TEFRA）,在Medicare中引入了管理式医疗计划，旨在鼓励私人计划提高效率并降低医疗保险支出，另一个重要目标
13、是使参保人有机会选择医疗计划。老年医保计划认为商保机构通过管理式医疗节约医疗费用，每月以人头付费的方式，按当地人均医疗费用的95%标准支付给商保机构，同时要求保障水平不低于传统计划。1993年，美国半数县的参保人能获得MA计划，到了1997年，这一比例上升至74%。与老年医保计划形成鲜明对比，MA计划使参保者放弃了部分的就医选择自由，换来了更高水平的福利保障以及额外的增值服务。早期MA计划都是严格限制参保者就医选择的HMo计划。同时，保险计划的保障责任大幅扩展，不仅包含传统计划的全部责任，还包含药品责任、个人自付保障责任，以及眼科、牙科等责任。由于老年医保计划支付给商保机构的标准较低，商保机构
14、主要集中在人均医疗费用较高的地区提供计划。1996年，共有440万参保人选择MA计划。(-)第二阶段(19972002年)，发展出现波折，参保率降低1997年，老年医保计划成为美国政府除社会保障(SocialSecurity)之外最大的财政预算支出项目，迫使国会通过平衡预算法案控制其支出。平衡预算法案的改革重点是改进老年医保计划支付给商保机构的方式，即在风险调节公式中加入对健康状态的指标。对于健康较差的参保者，支付数额会相应增加。为了鼓励商保机构在农村地区推行MA计划，老年医保计划在以下两个标准中选择最高的进行支付：全国基线支付价、地区上年支付标准的102%。在缺乏MA计划渗透的农村地区，基线
15、支付价高于当地成本，老年医保计划对当地MA计划进行较为慷慨的支付；在按地区上年支付标准的102%支付的地区，由于医疗费用增长远高于2%,商保机构的利润迅速缩小甚至亏损，MA计划相应缩减了保障水平，部分取消了药品覆盖，增加了个人负担，参保率迅速下降。1999年，国会先后通过了平衡预算修正法案（BalancedBudgetRefinementAct,BBRA）和预算改进和保护法案（BudgetImprovementandProtectionAct,BIPA）,将2%的涨幅提升至3%,同时在农村和城市地区设置不同的基线支付价，但没有扭转参保率持续降低的趋势。截至2002年底，共有560万人选择了MA
16、计划。（三）第三阶段（20032009年），焕发新活力，参保率快速提升2003年，美国通过医疗保险现代化法案，这是MA计划历史上最重要的一项法案，它调整定价机制并开展招标。该法案修订了支付规则和风险调整公式，对MA计划的支付选择以下四种价格中最高的：支付比上年增长2%,城市/农村基线支付价、上年全国服务收费医疗保险支出的平均增长、当地老年医保传统计划的成本。新的支付规则大幅提高了MA计划的平均支付水平（约上涨10.9%）。同时，采用了CMS分级条件类别（CMSTCC）系统，风险调整公式也进一步细化，门诊、住院诊断信息被加入到风险调整因子中。此外，医疗保险现代化法案引入了一些新类型的保险计划，例
17、如，区域型首选医疗服务组织(RegionalPPO)和特殊需求计划(SpecialNeedsPlans,SNPs),分别服务于农村地区参保者、双重资格参保者(同时具有老年医保和穷人医保)等弱势人群。从2006年开始，MA计划的付款通过竞争性招标系统确定，该系统试图利用市场力量鼓励更有效和更高质量的计划选择。政府设立各县基准价格，商保机构可以根据预估成本进行投标，增加了价格弹性。据预测，到2020年，扩大竞标在医疗保险中的作用可以节省3390亿美元或9.5%的医疗保险支出。医疗保险现代化法案促进MA计划的参保人数快速增长，截至2009年上升至1050万人。(四)第四阶段(2010年至今)，持续优
18、化制度设计，参保率不断攀升2010年，患者保护和平价医疗法案(PatientProtectionandAffordableCareAct,PPACA)完善了MA计划的支付标准。政府根据不同地区医疗成本的高低，制定不同的支付标准，由于大量的MA计划集中在费用较高的地区，新的规则使支付标准整体下降。为了提升商保机构对医疗质量、客户满意度等指标的重视程度，2012年引入五星质量评价体系(Five-StarQualityRatingSystem)o截至2021年,MA计划参保人达到2600万人,占Medicare参保人数的42%。在MA计划中，67%参保者适用于个人参保计划。19%参加了雇主和工会提供
19、的团体计划。国会预算办公室(CBO)预计，到2030年，参加MA计划的比例将上升至51%左右。2021年，美国共有3550项商保机构提供的MA计划供参保人选择。平均每个参保人在所在地有8个公司提供的33项MA计划可以选择。参与商保机构主要有联合健康(UnitedHeaIthCare)、恒诺(HUmana)和双蓝(BlUeCrossBlueShield)及其附属公司。MA计划参保人数（左轴）一一占Medkare参保人数的比重（右轴）图119992021年MA计划参保人数及比重三、MA计划的招投标和运行机制（一）MA计划每年招投标时间安排以2022年CMS招投标流程为例。2020年11月，CMS发
20、布第一版基准保费（草稿版），发给参与的商保机构；2021年2月，CMS发布政策调整的征求意见稿（30天征求期），这段期间CMS与商保机构密集开会，研究完善征求意见稿。2021年4月，CMS发布最终版的基准保费；6月第一个星期一，所有商保机构需要提交MA计划的投标文件；6-9月，CMS进行投标文件审核，商保机构有可能重新提交投标文件；10月15日至12月7日是MA计划的投保期；2022年1月1日，新一年的MA计划生效。3CMS每年招投标流程（以2022年为例）时间内容202眸Il月CMS发布第一版基准保费（草稿版）2021年2月CMS发布政策调整的征求意见稿（30天征求期）2021年4月CMS发
21、布最终版的基准保费202I年6月在6月第一个星期一,商保机构提交MA计划投标文件2021年6-9月CMS进行投标文件审核,商保机构有可籍重新提交投标文件2021年K）月15日至12月7日MA计划的投保期2022年I月1日新一年的MA计划正式生效（-）MA计划招标流程及保费计算1 .招标流程MA计划招标流程可概括为以下四个步骤。第一步，CMS为每个县（美国的县是几个市的合集，但小于州）设置基准支付率。该指标是医疗费用支出和规则的函数，如最小更新因子和基线支付率。第二步，商保机构为每个MA计划提交一个密封的投标，其愿意接受的价格为参保人提供保险（投标价格需要进行标准化，以使不同计划的投标具有可比性
22、）。第三步，CMS一般委托会计师事务所审查商保机构的投标计划，为MA计划分配一个基于计划的保费。该支付基准是计划服务县的平均基准费率，按县内预计的计划参保率加权。第四步，CMS招标基准保费和商保机构投标价共同决定该计划将为参保者提供的保费和折扣。如果该计划的投标价超过基准保费，则其从CMS收取的基准保费等于投标价。在这种情况下，该计划通过向参保人收取保费差额弥补损失。如果该计划的投标价低于CMS支付基准保费，则该计划会收到它的投标价。该计划还将获得其支付基准和投标价差额的75%,以额外福利或较低保费的形式返还给受益人。折扣本身抵扣B部分保费，或者它额外的福利（如牙科或视力保健等）。90%以上M
23、A计划不收取补充保费。2 .基准保费在成本最高的地区，CMS支付标准是平均医疗成本的95%；在中高地区，支付标准等于平均医疗成本；在中低地区，支付标准是平均医疗成本的107.5%；而在最低地区，支付标准是平均医疗成本的115虬3 .五星级质量评价体系CMS创建了五星级质量评级体系，星级评分每年发布一次，以帮助参保者更好地比较MA计划，还能促进商保机构不断提高保障水平和优质服务。2021年更新为9个类别和46个指标评分，其中患者体验和投诉管理大类中的某些指标下分多个问卷问题，将MA计划提供的服务分为5个等级（1星为最差，5星为最好）。参保人可以在MediCare.gov上的在线MedicareP
24、lanFinder工具上通过星级评定以及成本和覆盖范围等其他信息来比较质量。2021年，80%MA计划参保者的质量评级为四星级或更高。4 .保费计算MA计划保费的计算方式为：MA计划按人头付费=基准保费X风险分+客户保费+CMS奖励，奖励二星级评分决定的系数X（风险调节后的基准保费-投标价）。商保机构获取的保费二基本保费X风险分+奖励。CMSTCC风险分由参保人年龄、地区、疾病情况、残疾程度（I-SNP）、收入状况（D-SNP）、慢病情况（CTNP）等因素决定。风险分经过多次迭代更新，仍在不断完善中。计算方式2投标价登基准保费计算方式I投标价V基准保费价格图2参与MA计划的商保机构获取的保险费
25、计算流程四、对我国社商合作的借鉴启示（一）重视发挥商保作用，政府不断完善政策在美国，通过社商合作，在MA计划中引入竞争机制。积极发挥商保在医疗网络管理、慢病管理、疾病管理、目录外保障等方面的功能作用。社商合作制度设计较为复杂，政策需要不断迭代和完善。政府应积极发现实践中的困难和问题，并积极完善，以及进行政策制定、招标选择多家保险公司及产品计划。引入个人选择（区别于我国目前大病保险基于政府选择，个人缺少选择权），增加客户选择权，符合商保多元化竞争的格局，避免了保险公司业务上的“有与无,而只是“多”与“少这种做法引入真正意义上的竞争，激发市场活力，实行优胜劣汰。我国要进一步发挥社商合力，实现大病保
26、险融合式控费、整合式服务和综合式监管，积极推进大病保险和基本医保一体化管理模式、互补化服务模式和叠加式保障模式。一是基金监管一体化。充分发挥大病保险承办机构的稽核力量，开展联合监管，从就医诊疗行为源头进行医疗行为监控，最大限度地降低不合理的医疗费用。二是经办服务一体化。进一步强化大病保险精算、财务、通信技术等专业背景人才配备，做精、做细经办管理。三是支付方式一体化。基本医保实施支付方式改革后，大病保险仍按项目支付，两个制度存在支付衔接难等问题。可试点开展“基本医保+大病保险”诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroup,DRG)一体化支付实践，以实现支付合力。四是优质服务互补化。加
27、快提供大病保险疾病管理、慢病管理等服务，以及发挥商保机构垂直管理的优势，强化对异地就医的医疗费用管理。(-)完善激励约束机制和绩效评价机制MA计划建立五星级质量评级体系，帮助参保者更好地比较MA计划。星级奖金分为额外奖金和折扣(主要是商保机构投标价低于基准保费部分的分享)，商保机构MA计划须达到4星及以上的评分才可获取额外的奖金。奖金只能被用来为客户减免保费或者提供额外的医疗服务保障。4星级质评级CMS奖励单位：%星级评分IS外奖金系数基准保费折扣系数MA计划351035653星以下OI(X)5035星O100654星5105654.5星、5星5IOS70在我国大病保险制度中，对于商保机构参与
28、飞行检查等查处的资金，允许大病保险部分退还回商保机构，以强化其控费能力，促进激励约束机制和绩效评价机制完善。（三）完善大病定价机制和风险调整机制美国的MA计划，由CMS发布基准保费，商保机构提供投标价。这种做法，使保险公司能结合自身精算、医疗网络管理能力等开展报价，同时通过市场竞争和客户选择，使价格控制在合理范围内。我国大病保险制度，主要由政府进行定价测算，商保机构进行投标，精算测算过程不透明，价格协商空间较少，缺少弹性，增加了大病保险的经营风险。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的背景下，大病保险筹资标准需做好精算测算，定期合理调整，以支撑制度功能长期稳
29、定发挥。同时，在实践中，政府对大病保险的业务管理费与盈利额进行打包核算，一般为2%5%o超出业务管理费和盈利额限额的结余需要返还，且以全额返还为主。而政策性亏损补偿则由商保机构与政府按一定比例分摊，经营性亏损一般要求全部由商保机构承担。商保机构的经营性亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。将大病“双向”的风险调节机制变成了“单向，调节，盈余返还与亏损补偿不对等，保险公司经营存在较大的风险敞口（这也是大病保险持续亏损最重要的原因）。大病保险一般无法在不同年份实现纵向的盈亏调剂，制度的风险调节能力和抗风险能力都受到限制，风险调节机制尚待完善。根据南开大学朱铭来教授的研究，从全国各承保公司历年合计
30、承保利润来看，每年均为亏损。其中，经营利润二承保利润+保险分摊的投资收益，可体现承保公司大病保险的最终收益情况。*520142018年全国城乡居民大病保险经营情况单位：亿元项目20142015年2016年2018年已瞰保费152.88251.60331.725230保险业务支出163.66260.27341.685S4.84承保利润-10.78-9.08-15.07-10.17经营利润-9.87-7.46-1432-9.6注：2017年保险公司大病效益数据缺失。资料来源：朱铭来.斛莹,李海燕.大病保险委托商保承办的现状及问题分析（J中国医疗保险.2020（3）:19.建议将大病“单向”的风险调
31、节机制变成双向”调节，使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当（前期要做好大病的精算定价，充分考虑医疗费用上涨等情况。同时，在大病保险招标时不唯低价中标）。（四）加强风险调整机制和精算技术在医保中的应用医疗风险调整机制在美国、德国等国家医保中都得到广泛应用，如个人风险定价（风险调整基于理赔数据尤其是诊断代码）、医保数据系统（巨大的通信技术系统工程，美国联邦政府用亚马逊的云服务）、医保政策改革方向、医保财政预算及分配，甚至省级风险调剂金等。我国各省医保结余资金差异较大，既受各地经济发展、老龄化程度、基金管理水平等的影响，同时也有沿海发达地区对年轻人的吸引力的因素。年轻人身体状况好，处于“优质”参保群体和基金的“贡献”力量。在老龄化社会加速的背景下，对欠发达地区（特别是年轻时在发达地区工作，年老时回本地参保）形成较大的基金平衡压力。需要未雨绸缪，对于人口净流入的发达地区及人口净流出的欠发达地区，从精算角度进行参保年龄在不同地区流动与医保基金精算分析，为省级调剂金提前开展理论研究和精算测算。
