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1、,伸肌腱的损伤,LCX 2016/12/18,.,伸肌腱的损伤LCX 2016/12/18.,伸肌腱装置?,.,伸肌腱装置?.,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要内容,.,1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要.,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要内容,.,1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要.,1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹,包括:拇长展肌(APL)、拇短伸肌(EPB)、桡侧腕长伸肌(ECRL)、桡侧腕短伸肌(ECRB)拇长伸肌(EPL)伸指总肌(EDC)、示指固有伸肌(
2、EIP)小指固有伸肌(EDM)尺侧腕伸肌(ECU)所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹,包括:手足外科【一】伸肌腱的,2、腕关节水平的肌腱:(1)在腕关节水平,肌腱被滑膜、纤维-骨性鞘管分为6组,即6个伸肌腱滑膜鞘管。 (2)尺侧腕伸肌(ECU)腱鞘维持其与下方的尺骨位置关系,如果破裂或损失,可出现有症状的ECU半脱位。(3)第5个伸肌腱鞘因其不附着于骨面上,仅是一个纤维性鞘管。那么,第五个鞘管里面的肌腱所属是哪条呢?【图】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,2、腕关节水平的肌腱:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,3、肌腱联合:
3、(1)、掌指关节(MP)近侧,自环指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带,从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。上述结构称之为腱联合。(2)、当各指的掌指关节(MP)屈曲时,腱联合限制中、环指独立伸指。(因此,如果查体小指可有伸指功能时,不可单纯排除其伸肌腱损伤,为什么呢?),手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,3、肌腱联合:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,4、示指、小指独立伸指功能:EIP和EDM可使示指、小指独立伸指。只要示指MP关节水平的伸肌腱帽结构完整,即使因EIP肌腱移位或损失、无EIP,也不影响示指在MP关节水平独立伸指。如果EDM缺失,小指独立伸指功能丧失,但是,小指EDC
4、解剖变化极大(相关文献),伸小指功能可通过环指向小指的腱联合来代替。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,4、示指、小指独立伸指功能:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,4、示指、小指独立伸指功能:指伸肌键帽:位于掌指关节背侧,由指总伸肌腱、骨间肌腱和蚓状肌腱形成的三角形膜状结构。三角形膜状结构覆盖关节背侧,与关节囊背侧相融合。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,4、示指、小指独立伸指功能:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,5、典型的指伸肌腱解剖如下:(1)、单根EIP,其止点位于食指EDC止点尺侧。(2)、EDC分别向食指、中指发出1条肌腱。(3)、EDC向环指发出2条肌腱。(4)、EDC在小指通常无分
5、枝,通常可见一条较为坚韧的腱联合自环指EDC向EDM。 【图】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,5、典型的指伸肌腱解剖如下:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,伸肌腱变异:(1)、EIP被分为两条,EIP止点位于EDC的掌侧或桡侧(2)、小指无EDC和腱联合分布,此类患者如果切取EDM会导致小指MP关节伸直受限(相关文献:在正中神经和尺神经麻痹后功能重建时,小指固有伸肌腱是最理想的力源之一,该肌腱切取后小指伸肌腱由指总伸肌腱代偿,因此有时术后会出现小指甚至障碍),手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,伸肌腱变异:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,6、矢状束:起于MP关节的掌板和掌骨间韧带,止于伸肌腱帽,主
6、要作用:维持伸肌腱处于MP关节的中央位置,损伤后可引起EDC半脱位。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,6、矢状束:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,6、矢状束:起于MP关节的掌板和掌骨间韧带,止于伸肌腱帽,主要作用:维持伸肌腱处于MP关节的中央位置,损伤后可引起EDC半脱位 【图1】 【图2】 【图3】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,6、矢状束:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,7、伸指总肌腱止点:MP关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉,而与其在近节指骨基底的附着并无关系。掌指关节的伸直是通过EDC牵拉矢状束完成的。如果矢状束损失,EDC肌腱半脱位或脱位于中央轴线,MP关节伸直功能将受限。指伸肌通
7、过环绕近节指骨基底的侧腱束伸直掌指关节。通常情况下近节指骨基底背侧没有指伸肌的止点。如果限制MP关节过伸,指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,7、伸指总肌腱止点:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。侧腱束是由起自骨间肌和蚓状肌的内在肌腱形成的。【一】骨间肌:掌侧3块、背侧4块掌侧:分别其自第2、4、掌侧和第5掌骨,止于同侧相应近节指骨基底,功能:内收示、环、小指,掌侧骨间肌为尺神经支配。夹指试验,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,8、内在肌:骨间肌
8、+蚓状肌手足外科【一】伸肌腱的解剖.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌背侧:起点有两处,分别其自临近两掌骨干。(1)、第1背侧骨间肌起自第1、2掌骨相邻面骨干,其肌腱一部分止于示指近节指骨基底桡背侧,一部分肌腱移行于侧腱束。(2)、第2背侧骨间肌起自第2、3掌骨相邻面骨干,止于中指近节指骨基底桡侧并延续至侧腱束。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌手足外科【一】伸肌腱的解剖.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌背侧:起点有两处,分别其自临近两掌骨干。(3)、第3背侧骨间肌起自第3、4掌骨相邻面骨干,止于中指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。(4)、第4背侧骨间肌起自第4、5掌骨相邻面
9、骨干,止于环指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。背侧骨间肌功能为:外展示、中、环指,同时屈曲掌指关节及伸指间关节,为尺神经支配。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌手足外科【一】伸肌腱的解剖.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌【二】蚓状肌:共4块。从桡侧至尺侧分为1、2、3、4蚓状肌。第1、2为单羽肌,起自示、中指深屈肌腱桡侧面第3、4为双羽肌,起自中、环指及环、小指深屈肌腱相邻两面止于伸肌腱帽,构成腱帽一部分,延续部分移行于侧腱束功能:屈曲掌指关节及伸指间关节。第1、2为正中神经支配,第3、4为尺神经支配,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌手足外科
10、【一】伸肌腱的解剖.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,8、内在肌:骨间肌+蚓状肌手足外科【一】伸肌腱的解剖.,9、近节指骨的伸肌腱装置:手指屈伸指活动,屈曲时侧键束向掌侧移位,背伸时侧键束复位致手指背侧。侧键束由蚓状肌和骨间肌的内在肌腱形成,参与形成近节指骨近侧1/3的伸肌装置。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,9、近节指骨的伸肌腱装置:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,9、近节指骨的伸肌腱装置:EDC于PIP关节近侧分为三束,中央部分形成中央束,两外侧参与形成侧键束。侧键束于中节指骨处再次汇合,向远端延续形成终末腱。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,9、近节指骨
11、的伸肌腱装置:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,10、中节指骨的伸肌腱装置:两侧键束于手指背侧PIP关节远端,通过三角韧带相连,维持其固有位置,而横行支持带将侧键束稳定于屈肌腱鞘上。横行支持带,作用:防止侧键束在PIP关节伸直时向背侧半脱位,损伤可致鹅颈畸形。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,10、中节指骨的伸肌腱装置:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,10、中节指骨的伸肌腱装置:三角韧带,作用:防止侧键束在PIP关节屈曲时向掌侧半脱位。损伤可形成钮孔畸形。【图1】【图2】于三角韧带远端,两侧键束汇合成终末腱,止于远节指骨基底,在终末腱止点远端约1.2mm处是甲床基质,负责甲板生长。此外,只要三角韧
12、带、横行支持带的功能正常,及时中央束缺损,PIP关节的伸直功能是可能存在的。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,10、中节指骨的伸肌腱装置:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,11、手指的伸直功能:(1)、无论PIP、DIP处于何种屈曲角度,MP关节都可伸直(外在伸直肌腱)(2)、正常情况下,PIP、DIP不能单独伸直(侧键束),手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,11、手指的伸直功能:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,11、手指的伸直功能:中央束完整性检查(Elson试验):用于检查急性中央束撕裂。 指根麻醉可消除疼痛,有助于检查。PIP关节完全被动屈曲时,中央束止点拉向远端,终末腱上的侧键束止点以及中
13、央束与侧键束的侧方联合松弛。通过比较PIP关节伸直和屈曲时,DIP关节被动屈曲的阻力进行评估。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,11、手指的伸直功能:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,11、手指的伸直功能:PIP关节达到最大屈曲时,DIP获得最大屈曲角度,但因侧键束松弛不能主动伸直。慢性损伤时,伸直PIP,被动屈曲DIP,只有当侧键束回缩出现钮孔畸形时才阳性。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,11、手指的伸直功能:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,12、斜行支持带:起自PIP关节掌侧屈肌腱鞘,止于背侧终末腱,其功能尚存争议。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,12、斜行支持带:手足外科【一】伸肌腱
14、的解剖.,13、伸指的生物力学:(1)近节指骨处肌腱每延长1mm,就会有12的PIP关节受限。(2)终末腱延长1mm,可引起25DIP关节伸直受限。(3)终末腱缩短1mm,可限制DIP关节屈曲。(4)手背伸肌腱延长2mm,MP关节处伸直受限约7。由于多数MP关节都可过伸约35,故此区如果相对延长56mm,不会出现明显明显的伸直丢失。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,13、伸指的生物力学:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,14、总结:1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹,所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配。2、腕关节水平的肌腱:6个伸肌腱滑膜鞘管,1纤维性鞘管,5纤维-骨性鞘管。3、肌腱联合:自环
15、指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带,从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。4、食指、小指独立伸指功能,腱联合限制中、环指独立伸指。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,14、总结:手足外科【一】伸肌腱的解剖.,14、总结:5、典型的指伸肌腱解剖以及变异。6、矢状束:维持伸肌腱处于MP关节的中央位置。7、MP关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉,是通过EDC牵拉矢状束完成的。8、内在肌:骨间肌、蚓状肌9、近节指骨的伸肌腱装置:EDC、侧键束10、中节指骨的伸肌腱装置:三角韧带、横行支持带11、中央束完整性检查(Elson试验),手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,14、总结:手足外科【一】
16、伸肌腱的解剖.,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要内容,.,1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要.,图示:,手足外科,【二】损伤的分区,.,图示:手足外科【,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要内容,.,1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要.,1、缝合方法:,手足外科,【三】断裂的治疗,.,1、缝合方法:手足外科【三】断裂的治疗.,1、缝合方法:,手足外科,【三】断裂的治疗,.,1、缝合方法:手足外科【三】断裂的治疗.,1、缝合方法:Doyle提出的伸肌腱修复方法:I区(D
17、IP关节、锤状指):皮肤和肌腱一起连续缝合。(格林手外作者推荐5-0普里灵连续缝合,再将DIP固定于伸直位克氏针固定6周)。区(中节指骨):5-0缝合线连续缝合。区及拇指区:使用4-0缝合线行改良Kessler缝合,再于肌腱表面予5-0缝合线行连续交叉缝合。区:同区,如可以,环肌腱一周行连续交叉缝合。,手足外科,【三】断裂的治疗,.,1、缝合方法:手足外科【三】断裂的治疗.,2、术后处理:早期保护性活动可减少肌腱粘连,I区不允许早期活动。I、区:夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位,6周。区:腕关节背伸40,MP关节轻度屈曲,PIP关节完全伸直,4周。区:腕关节背伸40,MP关节轻度屈曲
18、,指间关节放开,4周。,手足外科,【三】断裂的治疗,.,2、术后处理:早期保护性活动可减少肌腱粘连,I区不允许早,3、术后并发症:最常见肌腱粘连。术后6个月仍有功能障碍,考虑行肌腱松解术。,手足外科,【三】断裂的治疗,.,3、术后并发症:手足外科【三】断裂的治疗.,4、康复:,手足外科,【三】断裂的治疗,.,4、康复:手足外科【三】断裂的治疗.,手足外科,【三】断裂的治疗,.,手足外科【三】断裂的治疗分区缝合方法术后处理康复I区皮肤和,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要内容,.,1234伸肌腱的解剖损伤的分区断裂的治疗特殊类型的损伤纲要.,锤状指、矢状术断裂、合并关节囊破裂、人咬伤等等,手足外科,【四】特殊类型损伤,.,手足外科【四】特殊类型损伤.,谢谢,.,谢谢.,谢谢,.,谢谢.,