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1、药剂专业（药学）晋升高级职称专题报告一单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*200*年*月*曰患者，女,54岁，2年前起无明显诱因出现呼困难,伴全身大汗、乏力，双下肢水肿.去年起出现呼吸难伴意识丧失,全身紫维，机械通气治疗好转。今年初呼吸困难再次加重入院。既往有高血压病、2型糖尿病、混型高脂血症、酒精肝、肾功不全、肾结石等病史。检查:d压正常，口唇紫组，颈静脉充盈，巩膜黄染，双下肺叩诊呈实音，呼吸音减弱，腋前线以外可闻及湿罗音心界向左下扩大心率71次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,肝肋下4cm,质中，脾肋下未及，肾区无叩击痛.移动性浊音阴性，双下肢重度水肿
2、，双侧足背动脉搏动消失超声提示双侧胸腔积液。考虑主要诊断：冠心病，不稳定型心痛，心功能不全心功能3-4级：胸腔积液原因待查（心能不全?肿瘤？结核?）入院后经改善心肌供血及心功.降压、降糖、调脂等治疗.上述症状好转。住院20天突发吸困难伴意识丧失.经简易呼吸器辅助呼吸好转。10天后再次无诱因出现上述症状,紧急气管插管、机械通气、吸氧后有好转，但仍有呼吸困难。经详细询问病史，患者因肾绞痛口服盐酸曲马多150250mgd长达4年，于今年初自行停用。此后每次呼吸困难时给予盐酸曲马多2550mg口服约3min内症状缓解。同时联合应用硝普钠、多巴胺以及利尿、强心等措施控制心衰，症状好转。后家属强烈要求听从
3、戒毒科会诊意见，减少盐酸曲马多用量，患者戒断症状控制不佳，最终死于感染性休克引起的多脏器功能衰竭。讨论1 .曲马多：成瘾性与戒断症状盐酸曲马多是一种临床上常用的麻醉性镇痛处方药正常人每日服用曲马多200mg,约半年后会产生药物依赖；如每日服用300-400mg甚至更多，可短期内成瘾.长期大剂量服用可致中枢神经兴奋.呼吸抑制，并可产生耐受性和成瘾性及其他不良反应.本例患者因肾绞痛口服曲马多成瘾.突然停药产生呼吸困难入院时因患者隐瞒病情，突发呼吸衰竭，幸而及时行气管插管、机械通气.暂时挽救了生命。2 .治疗心衰、肾衰、感染。3 .死亡原因：戒断症状渐加重，同时肺部感染及肾衰加重，最终因感染性休克导
4、致多脏器功能衰竭而亡.经验教训：询问病史要全面详细，以免漏诊；药物成瘾患者应先治疗其他危及生命的疾患，如心衰.感染等，待治愈或控制良好后，再到戒毒所进行正规戒毒治疗；及时行气管插管、机械通气可挽救呼吸衰竭患者生命,但呼吸机相关肺炎不能完全避免.且治疗困难，尤其合并肾功能不全时，可能发展为致死性感染；慎用盐酸曲马多，防止长期服用导致依赖，特别是对于曾有阿片类物质依赖基础的患者，更需防止形成新的药物依赖.氟西汀与曲唾酮的药物相互作用病例报告尽管头顶5-羟色胺拮抗/再摄取抑制剂（SARl）的旗号，但曲哇酮常常被超适应证用作助眠药物。尽管其助眠效应的证据并不一致，但曲嗖酮已成为仅次于非苯二氮革类助眠药
5、的美国第二大“睡觉药”，每个月使用该药的美国人比例高达1虬曲嗖酮之所以受到欢迎，很可能是因为目前尚无明确证据表明该药具有滥用潜力，这一优点是其他大部分助眠药物所不具备的。然而也有一些证据显示，该药与CYP2D6强抑制剂（如氟西汀等）联用时，可能导致较差的转归。一项发表于PrinlCareCompanionCNSDiSOrd的病例报告中，RohulAmin博士报告了一例个案：曲哇酮与氟西汀之间的疑似药物相互作用导致症状显著加重，而在停用曲嗖酮后迅速（1天）改善。病例A先生，男性，24岁，*人员,主因失眠、心境摇摆（moodswings）.焦虑及易激惹2个月，近期工作压力大后加重，于2015年9月
6、入院。根据DSM-5,患者被诊断为抑郁障碍未特定，服用氟西汀IOnIgd,1周后加量至20mgd,同时接受了针对入睡和睡眠维持困难的行为治疗。2周后，患者诉心境摇摆和易激惹主观上改善了50%,但仍失眠，焦虑也无改善。患者遂联用曲嗖酮50mgd,1周后复诊，患者每天可睡8个小时。此时，患者的易激惹症状已改善，心境平稳，但焦虑仍存在，遂将氟西汀加量至40mgd,2周后加量至60mgd,以对抗再次出现的易激惹；同时维持曲嗖酮50mgqn。氟西汀加量至60mgd5天后，患者出现在门诊，诉严重易激惹，愤怒，焦虑加重；另外，患者加量1天后即出现食欲丧失，近日曾有一天三顿均未进食，患者只能试图强迫自己进食。
7、考虑到上述症状出现的时间和类型，医师怀疑为氟西汀和曲嗖酮的相互作用。考虑到曲哇酮的半衰期（初相3-6小时，第二相5-9小时）显著短于氟西汀，为尽快解除患者的痛苦，遂停用曲嗖酮。1周后复诊，患者诉停用曲哇酮仅1天后，易激惹、愤怒、焦虑及厌食症状等即完全消失。患者继续使用氟西汀60mgd,并联用羟嗪IOOmg/d改善睡眠。患者被调往另一驻地后失访。讨论本病例描述了一种剂量相关的药物相互作用类型。基于症状的时间及剂量依赖关系，以及停用曲嗖酮后症状的迅速缓解，上述药物相互作用应列入“很可能（probable）”这一分类。一项研究显示，联用曲嗖酮及CYP2D6强抑制剂（如氟西汀和帕罗西汀）的青少年精神科
8、患者对治疗产生应答的比例仅为对照的六分之一，而自杀风险却是对照的3倍，作者推测与曲嗖酮的活性代谢产物1-（3-氯苯基）哌嗪（mCPP）有关：mCPP水平过高可增加心境恶劣、焦虑及激越的风险。本病例提示，针对此类药物相互作用须提高防范：这些症状可能与初始精神症状高度类似。鉴于既往证据及本病例报告,遇到此类情况时，临床医师需考虑换药。附：细胞色素P450同工酶系的重要底物、抑制剂与诱导剂表1（续）CYP450的重要底物、诱导剂与抑制剂酹底物抑制剂透导剂CYP2E1Mft:对乙.ZMZ.同B平？巴比妥或神CYP3A4抗两神痛药：WK0,匹翼齐特.SUK平,利砌：.齐拉西胡，同立匾屋.,酗2.融旗Mt
9、tK：西H三,艾切西世三,冏米林,氯米帕明.丙咏,米QF,林，文拉法令,SXM,亲法修谓.仑,堪拉佐购抗焦M:阿普IS仑，氨硝西泮，地西泮*THSFffiOuMV财：ttW.屈.SQA,Me泮，J.MUl.WVOWOm,阿芬太尼，!这咬仑.芬太尼3U*J:*B,托4UB其他：美沙第，期!普芬，美托洛尔.华法林,维拉帕米（钙用滞剂）,宫英沙芬.波尼松,利托那,MM.红9,KiMH.浪亭，W因，可卡因.球内JK.依法，仑.MZM.9.VM.侬辛，荀地也等,HMG-CoASmw（洛伐他TL车伐他）,利多卡因，S他定.蓄罗0,变尼丁，.西地琲，他克Jt司.伐地的F,长京法啕葩胴康桂（SUIBIS）b,
10、岫於明9WJWb.25韦,豪沙郎韦.奈98.西球替丁.tl*（大环内Ik类抗生IR）.地尔13柳MHa滞荆）.IUSn.环内沙星（BW）.舍尊林，依法韦仑卡马IS平？打倒平l!笨巴比妥（巴比景酸盐类）b.七格另.德陵激旗,奈韦拉平奥卡西平,Jt达非尼，阿JI达非尼像玄书仑，尔妥英.利托那韦,aw4-,非主临床药师肝转移癌痛患者的药学监护病例报告患者女，67岁，因“纳差1年余，发现肝占位3个月余，恶心呕吐3d”于2017年8月13日入院。体重58kg,身高164emo1年前无明显诱因出现纳差，胸背部疼痛，未治疗。4个月前发现肝转移癌，3个月前胸背部疼痛无明显诱因加重，间断服用氨酚羟考酮5mg每6
11、hl次控制疼痛，并行肝动脉导管化疗栓塞术1次，术后稳定出院。3d前无明显诱因恶心、呕吐，无法进食，就诊于我院急诊，为行进一步诊治收入肿瘤介入科。辅助检查：入院时（8月13日）：中性粒细胞67.8%,WBClO.32109L,RBC3.71012L,Hbll8gL;ALT16.4UL,AST26.5UL,BUN9.6mmolL,Cr48.5mmolL;疼痛评估,视觉模拟评分(ViSUalanaloguescale,VAS)评分6分。动脉造影示肝动脉其固有动脉、左中肝动脉及分支显影，右肝多发肿瘤染色灶。入院诊断：肝转移癌胰腺癌肝动脉导管化疗栓塞术、肝小囊肿、双肾小囊肿。入院以来，患者胸背部疼痛，伴
12、恶心、呕吐，精神、饮食差，睡眠可，小便正常，偶有便秘，体重无明显变化。8月13日，疼痛性质为肝转移癌相关性疼痛,VAS评分6分，药师对患者既往用药详细询问，患者自3个月前间断服用氨酚羟考酮5mg控制疼痛，判断患者为阿片未耐受。考虑目前为中重度疼痛，建议使用盐酸羟考酮缓释片20mg,每12hl次，为背景进行剂量滴定，发生爆发性疼痛时，应立即给予盐酸吗啡片IOmg进行解救。同时，考虑到便秘是阿片类药物最常见的不良反应，建议给予乳果糖口服溶液30l,1次d0患者恶心、呕吐，给予盐酸托烷司琼注射液5mg,1次/d治疗。16:10,患者发作爆发性疼痛1次,VAS评分7分，给予盐酸吗啡片IOmg后缓解。8
13、月14日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片30mg,每12hl次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片15mg进行解救；11:49和16:18分别发作一次爆发性疼痛，疼痛评分7分，给予盐酸吗啡片15mg后缓解。8月15日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片60mg,每12hl次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片25mg进行解救；患者无爆发性疼痛发作。8月16日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片80mg,每12hl次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片30mg进行解救；患者无爆发痛发作，恶心、呕吐症状缓解。8月17
14、日，VAS评分1分，继续当前治疗方案。8月22日，患者行碘佛醇注射液35g联合注射用盐酸吉西他滨0.8g肝动脉导管化疗栓塞术，术后安返病房，VAS评分1分，继续目前治疗方案。8月17日后，患者疼痛控制良好，未再发作爆发痛；8月22日行肝动脉导管化疗栓塞术后，肿瘤血管支闭塞。8月24日，患者一般状况良好，准予出院。讨论疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量，WHO将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征癌症疼痛如果得不到缓解，将会严重影响患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。因此，在仔细评估疼痛的类型和原因后，需要适当治疗。目前，主要使用阿片类镇
15、痛药物控制中重度癌痛，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，需要根据患者病情，使用足够剂量药物才能使疼痛得到缓解。本研究记录临床药师对1例肝转移癌痛患者的药学监护,分析药物选择、通过药物滴定调整剂量和不良反应的监测，探讨临床药师如何从预防、发现、解决潜在或实际存在的用药问题方面协助医师，从用药依从性、安全性、适应证、有效性等方面帮助患者。1）疼痛筛查预评估：所有住院患者入院后2h内应完成疼痛筛查，确定为有疼痛存在的患者，8h内完成疼痛评估，并区分是否为阿片类药物耐受患者。本例为癌痛患者，VAS评分6分，既往未规律服用阿片类药物，为阿片类药物未耐受患者。2）疼痛治疗管理：VAS评分N4分，可使
16、用短效阿片类药物或以长效阿片类药物为背景完成剂量滴定，选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受和耐受患者。在使用长效类阿片药物镇痛过程中，出现爆发性疼痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，给予24h背景给药剂量的10%20%本例患者肝转移癌胰腺癌相关性疼痛诊断明确，VAS评分6分，阿片类药物未耐受。因此，药师建议给予盐酸羟考酮缓释片20mg,每12hl次为背景。爆发性疼痛是指在稳定疼痛、服用阿片类镇痛药物的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛。本例患者在使用盐酸羟考酮缓释片进行剂量滴定期间，多次出现爆发性疼痛，药师根据前24h药物剂量为患者计算解救剂量，患者于72h后疼痛缓解。3）不良反应监护：阿片类药物最常见的不良反应为便秘，且通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗的全过程，不因镇痛药物使用时间延长而缓解，本例患者在使用盐酸羟考酮缓释片镇痛的同时，给予乳果糖口服溶液（30ml,1次d）预防便秘，住院期间未出现相关不良反应。
