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1、 绿色食品生产资料绿色食品生产资料标志使用申请书(饲料及饲料添加剂)申请企业 (盖章)申请日期 年 月 日中国绿色食品发展中心制申请使用绿色食品生产资料标志声 明我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。现郑重声明如下：、保证绿色食品生产资料标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守国家的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心和省级绿色食品工作机构组织实施的审核
2、检查和年度检查等监督管理措施。3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所做的决定，并承担经济和法律责任。申请企业：（盖章）法人代表：（签字）年月日申请企业名称中文英文申请产品名称中文英文产品包装形式包装规格检验登记单位登记证号生产许可单位许可证号商标名称商标注册号企业情况法人代表电话详细地址邮编传真联系人电话领取营业执照时间执照编号职工人数技术人员人数固定资产流动资金生产经营范围申报产品情况设计生产规模实际生产规模年销售量主要销售区域年出口量主要出口国家专利及获奖情况省级绿色食品工作机构意见 年 月 日 （盖章）备注产 品 情 况（饲料及饲料添加剂
3、）饲料商品名通用名英文主要成分产品说明使用范围(动物名称及生育阶段)作 用用 量保质期贮存条件原料名称和配比：饲料添加剂商品名通用名英文主要成分产品说明使用范围作 用用 量保质期贮存条件理化性状：单一饲料饲料名称种植品种种植面积年生产量种植地点主要病虫害农药使用情况农药名称剂型规格目的使用方法每次用量（g/亩）全年使用次数末次使用时间肥料使用情况千克/亩肥料名称类别使用方法使用时间每次用量全年用量末次使用时间种植单位（盖章）：负责人：填表人： 饲料原料加工情况（适用于自加工的饲料原料）产品名称执行标准设计年产量实际年产量原料基本情况名 称比 例年用量来 源添加剂、防腐剂使用情况名 称用 途用 量备 注工艺流程简图：主要设备名称、型号及制造单位：加工单位（盖章）： 填表人：毒理学（适用于新饲料和新饲料添加剂）毒性试验项目给药途径试验动物结果试验单位饲喂效果饲喂时间试验单位和地点饲喂动物施用方法效果原料供应情况原料名称供应单位登记许可情况（证号）年供应量供应方式主要生产设备、仪器（名称、型号、数量）生产流程产品分析方法、检测参数产品检测能力检测方式(划“”) 自检 委托检测委托单位资质检测项目检测方法检测频率在其他国家生产许可及登记情况国家登记机构登记日期及有效期证号用途11
