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调解协议书编号：号申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）委托代理人:（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）被申请人:（写明单位名称、住所地等基本情况）法定代表人（或负责人）：（写明姓名、职务等基本情况）委托代理人:（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）申请人义XX与被申请人X义义因义XX义引起争议，申请人于义年X月义日向本调解委员会提出调解申请，经主持调解，双方协商一致自愿达成协议如下：（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）上述协议经本委审查，予以确认。本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，并经调解员签名后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的,另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）申请人（签名或捺印）：被申请人（签名或捺印）：调解员（签名或捺印）：签署日期：年月日
