质量安全管理与持续改进记录本.docx

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1、医疗质量安全管理与持续改进记录本科 室： 年 度： 填 表 说 明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。5、科室组织的相关学习，要有讲义。6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。陕西煤炭建设公司总医院2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中

2、保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高

3、退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。（四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。（五）监控指标：参照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012版）、陕西省综合医院质量考核标准和陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医

4、院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估。 （2）负责制定全院医疗工作质量与安全管理的年度工作计划。 （3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。（4）对全院医疗工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。 （5）制订医院新技术、新方法准入管理制

5、度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。 （6）讨论全院医疗工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。 （7）提出全院临床及医技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。 （8）医疗质量与安全管理委员会办公室负责委员会会议记录。 2、医务科质量控制办公室职责 （1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质

6、量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员

7、学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 3、 建立和完善适当的医疗质量管理组织根据我院实际建立和完善适当的质量管理与改进组织，包括医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理与安全管理委员会，医院感染管理委员会、药事管理及药物治疗委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等，定期

8、研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。四、建立健全医院管理规章制度和人员岗位职责健全医院管理规章制度和人员岗位职责，特别是保证医疗安全、医疗质量的“核心制度”的落实，并根据质量管理要求完善其他制度。医院“医疗核心制度”包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、患者知情同意告知制度、临床用血审核制度、等。5、 健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程继续健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程，严格认真执行，保

9、证各个环节质量和效率，保证终末质量。6、 建立键全考核体系根据医院情况，医院医疗质量与安全管理委员会对全院医疗质量负责，医务科、护理部对科室基础质量进行检查、考核；医务科质控办公室对环节质量、终末质量进行检查、考核；党办都对服务质量、医德医风及行风建设进行考核；医院办公室对职能科室工作质量进行考核；综合科对后勤、保卫、行政库房等科室工作质量进行考核。考核采取定期集中检查、考核与不定期抽查相结合，检查结果与绩效工资挂钩，按照考核标准进行奖罚。7、 医疗质量与安全管理与持续改进各部门具体措施 （1） 临床医疗质量与安全管理与持续改进包括医疗工作制度，岗位职责及流程、病历质量、医疗质量指标完成情况、

10、手术分级管理、重危病人管理、疾病诊疗常规、医师技术操作规范以及医学继续教育等。1、核心制度管理：认真执行医疗质量和安全的十三条核心制度，加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。2、 病历质量管理 （1） 科室质控小组每月对本科室运行病历进行检查，数量不得少于当月出院病历总数的30%，并认真记录检查结果，对存在的问题提出整改措施，保证不合格病历不出科。（2）每月医务科对运行病历进行抽查，对存在的问题下发整改通知督促限期整改。终末病历由科室病历质控医师、护师进行检查、打分、记录，保证不合格病历不不出科。每季度由病历管

11、理委员会组织临床科室主任或副主任医师以上专家对终末病历进行抽查，按照陕西省住院病历质量评价表进行评分，对评出的优秀病历和丙级病历分别进行单项奖罚。医务科每季度撰写病历质量分析报告，全院通报。对病历检查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和个人，及时反馈，限期整改，列为重点监控对象，实施重点检查，并参加医务科组织的专项培训。3、实施临床路径及单病种质量管理，规范诊疗行为 （1） 近年来卫生部已陆续下发了多种疾病的临床路径，要求在二级以上医疗机构试行。我院自2012年开始实行临床路径管理，但临床路径入组率及完成率较低，2015年底根据二级综合医院等级评审实施细则（2012版）临床路径的要求，以卫生部外

12、科10个病种县医院版临床路径作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的进行调整。今年重点对调整后临床路径病种加强管理，力争路径病例入组率达5 0%，入组后完成率达70%，并认真做好记录、分析、总结及报告工作。医务科将对各科室上报的实施路径病例进行抽检，对发现的问题及时反馈、通报、整改，保障完成质量。（2）单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。二级综合医院等级评审实施细则（2012版）实行单病种质量控制指标的病种如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，剖宫产、围手术期预防感染。今年我院将单病种质量控制管理工作落到实处，各科室要认真学习病种质量控制标准，

13、注重接诊、检查、处置、手术等各个环节质量，力争达到质量控制标准。同时要对控制并重做好记录、分析、总结、报告工作。医务科将定期检查，对执行情况进行通报和奖励。4、处方质量管理每月由医务科组织药剂科对全院各科的处方进行检查，重点是处方的规范书写、对合理用药进行点评，按科室统计合格率，及时反馈。（二）、急诊质量与安全管理与持续改进1、建立完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。 2、完善急诊相关制度及操作规范，急诊抢救工作及时，由上级医师进行

14、指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 3、急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 4、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。（三）、门诊质量与安全管理与持续改进： 1、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量。 2、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。 （四）、医学影像质量与安全管理与持续改进 1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

15、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。2、医学影像资料质量符合临床工作要求。报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 3、实行影像科主任对常规X线、CT及磁共振的统一领导和管理。影像科人员能熟练掌握上述设备的操作、维护和保养，积极通过统一阅片，自学和查阅相关书籍等方式，努力提高操作及诊断水平。 4、严格执行接诊登记及值班、交接班制度。 5、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 （五）、检验质量与安全管理与持续改进 1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。临床检验项目满足临

16、床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 2、落实全面质量管理与改进制度，建立并完善医疗质量、安全小组及活动记录、质评记录、质控失控处理程序失控处理记录、医疗事故、差错登记报告记录以及等。3、室内质控：开展项目必须开展室内质控，并有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。 4、室间质控：我院检验科2015年参加省级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，期中部分项目未达到标准，今年将努力改进，在去年的基础上，今年增加凝血室间评价活动，要求今年参加的室间评价项目全部达标。 5、开展项目结果正

17、确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。 6、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，建立和完善设备定期校准和保养记录。 7、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 （六）、输血质量与安全管理与持续改进： 1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，严禁非法擅自采血。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。 2、建立和完善临床输血管理规范、制度、操作流程及质量监测、考核和信息反馈制度。执行输血前安全检验和核对制度。3、定期对医院临床医务人员进行输血相关培训。掌握输血适应

18、症，科学、合理用血。严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。4、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。 5、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。 （七）、药事质量与安全管理与持续改进1、药剂科设置以及人员配备符合卫生部二级综合医院基本标准，建立完善医院药事管理组织，完善规章制度和各岗位标准操作规程，制定药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 2、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂、有效控制药品

19、质量，药品供应满足临床需要。3、执行处方管理办法，开展处方点评、促进合理用药。4、按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集、抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督。5、建立突发事件药品供应与药事管理机制，实施药物不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。定期通报医院药物安全性与药物耐药性检测结果。6、指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专

20、人、专柜、专锁、专处方、专登记）。 8、定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。 9、定期检查分析临床用药及合理用药情况。10、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。 （八）、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进 1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。 2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 八、质量与安全管理与持续改进控制办法 1、医院质量与安全管理委员会定期组织职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

21、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，保证医院质量管理体系的有效运行。2、不断检查完善医院质量评价标准及配套的实施方案或措施适时修改医院质量管理控制方案。 3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗、签发报告、书写相关医疗文书。新毕业未取得执业证人员在高年资医师、护师、技师的带教下工作，带教人员为其负责。严格执行手术分级管理、新技术准入管理。4、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医务科每年组织三基培训、考核至少一次，各科室、部门每月对员工进行三基知识培训、考核要有记录。 5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识，由医务科、护理

22、部组织进行全员质量控制教育，学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程，对违反法律法规、规章制度、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程的个人组织进行强化培训直至达标。6、建立医疗风险防范预案，确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。根据医疗质量形成的特点、规律以及影响医疗质量的各种因素和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院整个医疗过程，实施全程质量控制。 7、明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下发到各科室，科室落实到个人，每月总结完成情况。九、本修订方案自下发之日起执行，原方案作废，解释权归医务科。陕西煤炭建设公司

23、总医院2016年01月10日 医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1、平均住院日10天 2、入院病人三日确诊率90% 3、择期手术患者术前平均住院日3天 4、入出院诊断符合率95%5、手术前后诊断符合率95%6、临床主要诊断、病理诊断符合率90% 7、急危重症抢救成功率85%8、清洁手术切口甲级愈合率97% 9、甲级病案率95%，无丙级病案10、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 11、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 12、院内急会诊到位时间10分钟 13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%14、麻醉死亡率0.02% 15、法定传染病报告率100%

24、 16、手术安全核查率100% 17、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 18、输血适应证合格率90% 19、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 20、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 21、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 22、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 23、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 24、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊1、急救物品完好率100%2、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间48小时 （三）门诊1、处方合格率95% 2、门诊病历书写格式合格率

25、90% 3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% （四）医院感染 1、医院感染率5% 2、医院感染现患率10% 3、医院感染现患调查实查率96% 4、医院感染漏报率5% 5、清洁手术切口感染率0.5% 6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100% 7、一次性注射器、输液血器用后毁形率达100% （五）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率95% 2、检查报告误诊率3% 3、报告及时性95% 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结

26、果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率95% 9、万元以上医疗设备、仪器使用时间50小时/周 （六）放射科 1、X光摄片甲片率90% 2、废片率0.5% 3、X线诊断符合率95%4、大型X光机检查阳性率70% 5、CT检查阳性率70% 6、MRI检查阳性率70% （七）检验科 1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS80） 2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2） 3、细菌室间质评全年鉴定正确率95% 4、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达10

27、0% （八）药剂科 1、处方复核率95% 2、调配处方出门差错率1/10000 3、中药处方饮片误差5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率95% 6、药品收入占总收入比例30% 7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例35% 8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例30% 9、 每100张处方使用抗菌药物的比例15% 10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90% （九）临床路径 1、10种临床路径管理病种 2、 临床路径管理入组率50% 3、临床路径管理入组完成率90% 4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平 5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率

28、、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平 6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病

29、历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。具体职责分工： 2016 年度科室质量与安全管理方案2016年度科室质量控制计划一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：1月 科室医疗质量与安全管理检查记录检查时间检查者检查内容发现的问题整改措施效果评价 信息反馈 1月 科室医疗质量分析讨论记录时间：20 年 月 日 地点： 参加人员签名： 主持人： 记录人： 会议讨论 ：1、科室月工作完成情况： 2、检查中科室存在的质量问题： 改

30、进措施： 2月 科室医疗质量与安全管理检查记录检查时间检查者检查内容发现的问题整改措施效果评价 信息反馈 2月 科室医疗质量分析讨论记录时间：20 年 月 日 地点： 参加人员签名： 主持人： 记录人： 会议讨论 ：1、科室月工作完成情况： 2、检查中科室存在的质量问题： 改进措施： 3月 科室医疗质量与安全管理检查记录检查时间检查者检查内容发现的问题整改措施效果评价 信息反馈 3月 科室医疗质量分析讨论记录时间：20 年 月 日 地点： 参加人员签名： 主持人： 记录人： 会议讨论 ：1、科室月工作完成情况： 2、检查中科室存在的质量问题： 改进措施： 4月 科室医疗质量与安全管理检查记录检查时间检查者检查内容发现的问题整改措施效果评价 信息反馈 4月 科室医疗质量分析讨论记录时间：20 年 月 日 地点： 参加人员签名： 主持人： 记录人： 会议讨论 ：1、科室月工作完成情况： 2、检查中科室存在的质量问题： 改进措施： 5月 科室医疗质量与安全管理检查记录检查时间检查者检查内容发现的问题整改措施效果评价 信息反馈 5月 科室医疗质量分析讨论记录时间：20 年 月 日 地点： 参加人员签名： 主持人： 记录人： 会议讨论 ：1、科室月工作完成情况： 2、检查中科室存在的质量问题： 改进措施： 6月 科室医疗质量与安全管理检查记录检查时间检查者检查内容发现的问题整改措施效果评价