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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*日宫内妊娠合并宫角妊娠患者切开取胚术后宫角超声影像学变化分析1病历资料患者，女,30岁，因“停经1+月，超声提示右侧宫角包块半天”于2019年6月25日急诊入院。患者2019年5月28日在本院行体外受精-胚胎移植术,移植2枚囊胚。6月25日行超声检查提示：宫腔内见胚囊，胚芽8mm,心管搏动（+）；右侧宫角突起中等回声28mmX27mX27mm,见胚囊，胚芽5mm,心管搏动（+）,提示宫内妊娠伴右侧宫角妊娠（图1A）。患者生命体征平稳,无腹痛及阴道出血。患者2017年左侧输卵管妊娠行左侧
2、输卵管切除术,2018年右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术。入院诊断：宫内妊娠合并右侧宫角妊娠。因胚胎珍贵，患者及家属强烈要求保留宫内妊娠，于当天行急诊腹腔镜手术，术中探查右侧子宫角见一肿块30mm义20mm,位于圆韧带内侧，表面血管丰富，未见破口，行右侧宫角切开取胚+子宫修补术，检查标本见绒毛团块。患者术后恢复顺利，2d后出院。术后病理提示：（右侧宫角内容物）绒毛及胚胎组织，另见少许平滑肌组织。术后IOd超声复查提示宫内活胎,右侧宫角见一混合结构，血流较丰富（图IB、1C）。之后每隔2周复查超声，宫内胚胎继续生长,右侧宫角混合结构亦缓慢增大（表Do术后113d,右侧宫角混合结构缩小，血流不明显
3、（图ID）。术后168d,宫角混合结构消失。患者于孕35周入院待产，36周择期剖宫产获得活产，新生儿未见出生缺陷，出生体重2850g,Apgar评分（出生l-5min）10分To分。术中探查右侧宫角稍突起，血供丰富，左侧宫角未见异常。.术前超声示Ir腔内见一妊好且右儡宫角处亦可见一妊娠,周Bl环绕完整子含肌层.CP：含角妊娠；1UP：宫内妊娠H：术后IOd,左BB友阶艮示右舞宫角混合结构内见无回声区：右图显示混合结构内丰富面潦信号量马霎克征C:术后I。d.双儡宫角超声表现对比图；左图为右例官角示局部机层米乱，右图为左儡宫角,示肌展结构完亶D：术后Ivd右例宫角混合机构血液信号不明显图I术前及术
4、后子宫超声金像学表现表I右侧宫角混合结构的超声学变化术后天数右宫角混合结构大小及血渣状况IO16mmX13mmX12mm.血流信号较丰富3124mm21mmX22mm血流信号团块状6127mm27mmX26mm血流信号团块状8833mm29mm19mm血流信号团块状11329mmX19mmX18mm.血流信号不明显168宫角混合结构消失,不可2讨论术后宫角超声下的改变：复合妊娠(heterotopicpregnancy,HP)是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，其在人类自然周期的发病率约l30000l,辅助生殖助孕中的发病率可高达l%2o其中，宫内妊娠合并宫角妊娠是指孕囊种植于宫腔
5、与输卵管开口交界的宫角部位，是一种特殊类型的HP,约占HP总数的2%3。主要危害是宫角破裂导致腹腔内出血，甚至失血性休克，危及生命4。主要治疗方式是宫角楔形切除术或病灶切开取胚术。对于合并宫角妊娠的HP患者，随着孕周的增加，手术部位的宫角结构发生何种变化不明确。本例患者在术后超声随访中提示原手术部位宫角出现混合回声结构，后者起先有增大趋势，孕晚期消失。我们推测这是由于妊娠期间宫角修复速度落后于子宫增大速度，疏松化肌层、正常肌层、增生血管混合在一起，故超声表现为不同回声的混合结构。随着子宫进一步增大，宫角肌层组织被拉平，其与正常肌层声阻抗差异减小，故晚期妊娠时超声无法显示该混合结构，然而在剖宫产
6、术中探查仍可见宫角疤痕。因为这是一种排除性诊断，临床中需与以下几种疾病鉴别：持续性异位妊娠(PersistentectopicpregnancyjPEP)：病灶切开取胚术为保守性手术,术后发生PEP概率约为5%20%,表现为术后B-HCG继续上升或短暂下降后再次上升。其发生与初始HCG值过高、手术不彻底、术前病灶破裂等有关，残留绒毛滋养细胞继续增殖5,因此术中常规使用甲氨蝶吟局部注射预防绒毛残留6。对于HP患者，因宫内妊娠的维持,绒毛继续合成并分泌HCG,因此不能根据术后HCG值变化判断是否发生PEPo并且甲氨蝶吟具有胚胎毒性，禁用于HP患者，这要求术者在术中尽可能完全清除病灶。本例患者未使用
7、甲氨蝶吟，标本绒毛大小和石蜡病理结果均表明病灶基本清除干净，因此排除PEP。（2）宫角血肿：术后血肿形成一般与术中止血不彻底、留死腔有关，超声影像学表现为局部低回声包块，形态不规则，血流信号不明显。覃梅等7报道1例既往因宫角妊娠行宫角楔形切除术的患者再次妊娠时发现宫内妊娠合并同侧宫角妊娠,行腹腔镜下宫角切开取胚术,术后24d超声发现宫角血肿，遂行经腹宫角血肿切开缝合+人流术。本例患者术后早期超声提示宫角混合结构内丰富血流信号，且增长缓慢，这些征象不符合血肿临床表现。（3）子宫动静脉痿（Uterinearteriovenousfistulas,UAVF）：即子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成异常交
8、通，分先天性和获得性两类。获得性UAVF常继发于创伤，包括诊刮、剖宫产、子宫手术等M0彩色多普勒超声可见血流混乱呈镶嵌状，动脉内为单向或双向血流，静脉血流动脉化9。本例患者术后早期超声检查提示右侧宫角局部见丰富动静脉血流，但是未见静脉血流动脉化，后期随访血流信号逐渐减弱并消失，因此排除UAVF0本例宫角妊娠为存活的胚胎，胚胎着床处必然伴随丰富的滋养血管形成。患者虽已行病灶切开取胚术，但已经形成的营养血管床短时间内不会立即消失，随着时间的推移,多余的血管逐渐闭锁。术后子宫破裂风险:对于接受过宫角楔形切除术或病灶切开取胚加子宫修补术的患者，妊娠期间最大的风险为疤痕子宫破裂。过多切除宫角组织、过渡烧
9、灼组织、缝合时组织对合不良、血肿形成等因素均可导致宫角肌层薄弱、愈合不良。林颖等10报道17例妊娠晚期子宫破裂，距前次子宫手术间隔约(4.50.6)年，其中4例既往因宫角妊娠行部分宫角切除术,破裂发生孕周为32+635+4周，其中2例为双胎妊娠。对于宫角妊娠合并宫内妊娠的患者，孕期发生宫角破裂的风险理论应该比单纯宫角妊娠术后再次妊娠患者高O我们检索国内外文献获得21例宫内妊娠合并宫角妊娠或输卵管间质部妊娠,手术方式为宫角楔形切除术或病灶切开取胚加子宫修补术的患者7,11T6,分析妊娠结局显示早期流产3例，活胎18例；16例活产，平均分娩孕周为36周，均为单胎;2例至文献发表还在随访中；仅有1例
10、发生宫角破裂。另外,在这21例患者中，5例报道在剖宫产术中探查患侧宫角未见异常,2例报道患侧宫角组织较薄；无1例发生妊娠晚期子宫破裂。从目前的资料分析,HP发生子宫破859生殖医学杂志2020年7月第29卷第7期裂比例并不高，这可能与以下若干因素有关：（1）手术操作更加轻柔，未过度切除宫角组织，最大程度减少了子宫损伤；（2）均为单胎，宫腔压力比双胎小;（3）终止妊娠时机恰当：平均分娩孕周为36周，既兼顾胎儿肺部成熟，又考虑宫角部位疤痕子宫的特殊性，比疤痕子宫终止妊娠时机（一般为3839周）提前23周。综上，本文完整记录了1例宫内妊娠合并宫角妊娠行切开取胚术后的患者妊娠期间宫角结构超声影像学的变
11、化,截止目前尚未有文献报道。提示妊娠期间宫角修复延迟的可能，需警惕子宫破裂，同时对术后早期出现的宫角异常回声需进行谨慎的鉴别诊断，在排除血肿、PEPxUAVF的前提下可以继续期待妊娠,但必须警惕子宫破裂的风险，因此建议孕期加强超声随访频率（每2周1次），监测宫角肌层变化和局部子宫浆膜层的连续性，一旦发现子宫破裂,应及时手术终止妊娠。感谢超声科*医师、*医师提供超声检查，感谢产科*医师主持剖宫产。参考文献略。术中彩色多普勒超声导航下脑积水脑室腹腔分流手术病例报告1 .病例报告患者女性，55岁，因脑室腹腔分流术后12年入院。患者缘于12年前因脑积水行“脑室腹腔分流术”，术后患者恢复良好。近2日患者
12、出现头痛、视物不清，且嗜睡，进食差，小便失禁，无法行走而再次入院。头部CT示右侧侧脑室可见引流管影，双侧脑室、三脑室不同程度扩张，四脑室大小、形态尚可（图IA）o入院后经穿刺分流泵确认分流系统梗阻，患者再次脑积水，决定再次行脑室腹腔分流术。术前超声科于患者行手术侧头部分别留置4个Inarker,后行薄层CT扫描采集数据（图1B）。图1术前头部CT及术前薄扫CT定位像。A：术前CT提示脑积水；B：术前薄扫CT采集数据，其定位像显示4个定位点术中患者取仰卧位，头右偏，左肩垫高，持续心电呼吸监测，建立静脉通路。将CT扫描数据导入至超声导航（意大利百胜公司MylabTWiCe高端彩色多普勒诊断仪），超
13、声导航参考架置于患者右侧头侧，用超声探头一一对准头皮上的标记marker校准头部的位置及超声导航数据。确定穿刺点：在传统穿刺点（枕外隆凸上6.Ocm,旁开3.0Cm为中心）上应用彩色多普勒超声导航定位，确定穿刺点准确性，并在头皮上初步确定穿刺方向。常规消毒术区皮肤，铺巾，取小弧形切口，耳后皮下制成分流泵储存腔。同时行左下腹部经腹直肌切口，打开腹膜约LOCn1。隧道探子从耳后经颈、胸造皮下隧道到达腹部切口。颅骨钻孔，电凝硬膜后切开，将消毒后的与多普勒超声连接的探头插入脑室端引流管内（脑室端自带铁芯拔除），穿刺前反复在超声导航上确认穿刺方向，确认后按超声导航指示方向穿刺侧脑室枕角，置入深度约10c
14、m,脑室端引流管通畅，脑脊液清亮（图2C）。连接分流泵和分流管腹腔端。固定分流泵，将分流管腹腔端置入腹腔内，缝合头皮和腹部切口。术中使用美国强生COdnlan可调压分流系统。术后第一日患者意识状态较术前明显好转，术后复查头部CT（图2D）示分流管位置良好，穿刺隧道无出血，双侧脑室、三脑室较术前缩小。术后第8日患者一般状况明显好转而出院。出院时见患者视力略有恢复，饮食睡眠尚可，下地行走自如。复查CT示双侧脑室、三脑室较术前明显变小。图2超声导航图像及术后影像学检查。C：将数据导入超声导航，并在超声导航下确定穿刺点、穿刺方向及穿刺深度；D：术后第一日头部CT2 .讨论脑积水的治疗以手术治疗为主，其
15、中脑室腹腔分流术是主要治疗手段。脑室腹腔分流手术操作本身较为简单，但如操作不当术后并发症出现的概率较高。如术后易出现引流管位置欠佳、误穿至正常脑组织、反复穿刺所致穿刺隧道出血等等，影响疗效，甚至提高致死、致残率，增加患者经济负担。脑室腹腔分流术各个操作步骤中脑室穿刺的准确性尤为重要。需要精准的穿刺点及穿刺方向。3 .1额角穿刺与枕角穿刺比较额角穿刺行脑室腹腔分流术的优点在于与枕角穿刺相比较，穿刺准确率高（没有导航辅助的传统穿刺下），但除穿刺点的手术切口外，在同侧枕部另需一切口，此两切间需造隧道，供分流管走行。枕角穿刺仅需枕部切口，手术操作较额角穿刺简便，手术副损伤较额角穿刺小。另外，额角穿刺较
16、枕角穿刺多一切口，增加感染发生率。传统脑室腹腔分流术虽术前按头部体表标志常规测量并确定头皮穿刺点，但因受头部移位、头颅发育的不同、头皮松紧度及术者经验的影响，术后仍可在部分患者当中发现穿刺位置、穿刺方向、穿刺深度、引流管位置等不理想的问题。术中超声导航可弥补传统脑室穿刺术中的不足之处。随着超声仪器发展，图像质量不断提高以及三维超声成像等新技术的出现，目前术中超声技术已广泛应用于神经外科手术当中。超声具有原理简单、经济、操作简便等诸多优点，可实时扫描图像与术前影像资料结合，有助于术者识别颅内结构。故超声导航辅助下枕角穿刺显然优于单纯传统额角及枕角穿刺行脑室腹腔分流术。4 .2超声导航与神经导航的比较两种导航共同具有的优点在于均可精准术中定位及进行实时导航。超声导航与神经导航相比较操作简单快速，无需术前规划，无需头架固定，避免了头颅钉造成的副损伤，可减少手术并发症。我们在此次脑室腹腔分流术中，利用术前头部CT薄扫数据导入结合术中超声导航的方法使侧脑室枕角穿刺实现了一次性穿刺成功，术后复查显示达到预期效果。超声导航的辅助对脑室腹腔分流术中侧脑室枕角穿刺有较大的帮助，具有较好的应用前景。
