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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰超声造影诊断右房界崎病例分析患者女，63岁，因胸闷胸痛10年余，加重半个月就诊。自述口服消心痛无缓解，夜间可平卧，无明显气短。既往高血压病史4年,血压最高时180/10OnimHg(ImmHg=O.133kPa);糖尿病史2个月。体格检查：心律齐，心率70次min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型，证实冠状动脉三支病变，拟行冠状动脉搭桥术。术前超声心动图示：左室壁弥漫性搏动减弱，以左室心尖部为著，右房顶及房间隔近卵圆窝处可见多个稍强附加回声，较大者约17.9
2、mm12.5mmo见图1,2o图I超市东心尖四腔心切面见图2超声示剑突下四腔心切面右房顶一稍强附加回声见房间隔近卵圆窝一稍强附加回声为进一步明确右房内多发占位性病变性质，行超声造影检查示：右房内异常回声随心动周期略有摆动，造影剂无充填，考虑右房界崎可能性大(图3)。:心尖四腔心切面；B：剑突下两腔心切面图3超声造影示右房内附加回声与心肌同步显影.且增强强度。心肌相同（箭头示）行冠状动脉搭桥术，术中证实右房内异常附加回声为位于上腔静脉入右房处粗大的界崎凸向心腔所致。讨论界崎是右房内标志性解剖结构，多起自右房顶近上腔静脉入口处，止于下腔静脉口前方纤维性肌束，将右心房腔分为前后二部，前部是固有心房，
3、静脉窦位于后部。除了界崎外，右房内希阿里网和欧式瓣也易被误诊为右房内包块。这些右房内正常结构一般不影响患者生活质量，无临床症状。本例为术前检查偶然发现，二维超声心动图提示右房内多发的占位性病变，超声造影发现此占位无明显造影剂充填,回声与心肌类似，综合考虑为右房内界幡回声可能性大。心脏超声造影的诊断准确率较高，能够弥补常规超声心动图的不足和缺陷，对病变性质进行判断，具有推广价值。超声造影结合MRI诊断输尿管骨外尤文肉瘤病例分析1 .病例简介女，44岁，主诉：无痛性全程肉眼血尿3个月，色鲜红,含血凝块，伴尿频、尿急。专科体格检查无异常。膀胱镜检查考虑右侧输尿管末端肿瘤。二维超声及超声造影(CEUS
4、,图1A、B)示右侧输尿管下段管径约O.6cm。超声提示：考虑肿瘤性病变，多系恶性病灶。盆腔平扫及增强MRl示(图IC)结节大小约1.5cm0.9cmoMRI提示：考虑肿瘤性病变,输尿管来源可能。术中右侧输尿管下段壁内见大小约2.Ocml.Oem新生物，呈灰白、灰褐色，质软，其周围管壁黏膜毛糙。术中冰冻示“右输尿管下段新生物”浸润性尿路上皮癌，“右输尿管切缘”未见癌累及。行右肾、右输尿管切除术。术后病理及免疫组化示CD99(+)、CgA(-)、SYN(-)、CD56(-)、CK7(-)、P63(-)、CATA-3(-)、CDlO(-)、Ki-67(-)、Uroplakin(-)、CK(-)、S
5、-IOO(-)、LCA(-)、0CT3/4(-)、Sall-4(-)、PLAP(-)、Inhibin(-)、WT-I(-)、Calretinin(-)、Desmin(-)、Fli-I(-)、ERG(-)、CD117()(图ID)oFiSh检测见EWSRl基因(22ql2)断裂,符合尤文肉瘤(Ewingsarcoma,EWS)/原始神经外胚叶肿瘤(primitiveneuroectodermaltumor,PNET),送检右肾、游离脂肪组织未见癌累及。术后行放、化疗，随访未出现复发及转移。图1女，44岁，输尿管EWS。右侧输尿管下段管腔内低回声充填，膀胱三角区右侧输尿管内口处低回声结节（星号）,
6、彩色多普勒示其内可探及少许条状血流信号（A）；与正常膀胱壁相比，增强扫描动脉期右侧输尿管下段低回声区及右侧输尿管处低回声结节呈高增强，静脉期逐步廓清呈稍高增强，造影呈“快速高增强”灌注模式（B）；MRI增强扫描示膀胱三角区及右侧输尿管下段团片状异常信号影（箭），并结节状凸向膀胱腔，增强扫描呈明显强化，膀胱壁未见明显异常信号影及异常强化（C）；免疫组化示瘤细胞CD99（+）（EnViSion法，100,D）2 .讨论EWS/PNET是一种原发性小圆细胞恶性肿瘤，发病率极低,常见于青壮年，预后差，早期临床表现不典型，常因无痛性肿块就诊或体检发现，多见于脊柱旁、胸壁、长骨干能段软组织。目前，EWS/
7、PNET的影像学表现缺乏特异性，诊断困难，确诊依赖病理学检查及免疫组化。本例EWS/PNET原发于输尿管，临床极罕见，国内外鲜有报道。输尿管原发恶性肿瘤多数为尿路上皮癌，临床多表现为肉眼血尿、肿块及疼痛。输尿管恶性肿瘤的声像图特征常表现为低回声病变部位以上输尿管扩张，甚至肾盂积水；另外,输尿管开口处肿块易误诊为膀胱肿瘤。若肿块内有细小血流信号，并伴输尿管积水，多提示输尿管来源；CEUS病灶多呈“快速高增强”或“缓慢高增强”，消退较慢。本例输尿管EWS/PNET患者CEUS呈“快速高增强”灌注模式，增强时间及达峰强度显著高于周围正常组织，消退相对缓慢，符合输尿管恶性肿瘤的声学表现。CEUS和彩色
8、多普勒超声可清晰显示病变血供灌注情况，对确定输尿管肿瘤的良恶性具有重要价值。此外，结合MRl可全面评估病变形态边界及其与周围软组织的关系等，为输尿管肿瘤分期及临床诊治提供可靠依据。输尿管EWS/PNET极易复发和远处转移。患者通过CEUS及MRI早期诊断并进行根治切除有望长期存活。超声造影诊断右室黏液瘤病例分析患者男，80岁，自述平素有胸闷、气短症状，卧位时明显，现加重1个月入院。体格检查：脉搏60次min,血压13357mmHg(ImmHg=O.133kPa),胸骨左缘第三四肋间可闻及收缩期喷射性杂音。超声心动图检查：房室及大动脉水平均未见明显异常分流，各室壁收缩幅度正常，右室腔内及右室流出
9、道内可见一混合附加回声(图1),边界尚清，形态欠规则，呈分叶状，其内回声欠均匀，未探及明显血流信号，活动度较大，附着点显示欠佳，收缩期进入肺动脉，致右室流出道狭窄及肺动脉瓣血流速度加快；CDFI:右室流出道及肺动脉瓣收缩期见五色血流束；频谱多普勒：静息状态下右室流出道收缩期血流速度339cms,收缩期峰值压差46mmHg,肺动脉瓣口收缩期血流速度224cmsm左篁长如面示右左腔内及右空0出通内可处混合附加回声超声心动图提示：右室腔及右室流出道内占位，性质待定，致右室流出道狭窄及肺动脉瓣狭窄。后行左心腔声学造影检查：右室腔内见一大小约60.2mmX20.8mm混合附加回声（图2）,密度略低于心肌
10、，低血供，考虑黏液瘤可能。2心尖安心切面不右叟般内电度台附ID同/.密度依于心机低供患者后于全身麻醉体外循环下行右室肿瘤切除术，术中经食管超声心动图检查：右室内见一大小约2.Ocm3.OcmX6.0CnI瘤体（图3）,有窄蒂与三尖瓣前叶瓣根部右室面相连。ffl3半中般食管CiACm网不右空内电体.利卒号与失前叶W部右室再幅造术后超声心动图提示：右室内占位消失，三尖瓣轻度反流，各室壁收缩功能正常。病理结果：右室黏液瘤。讨论：心脏黏液瘤好发于3050岁女性，最常好发位置是左房，其次是右房，右室、左室黏液瘤极为少见。心脏黏液瘤患者的临床表现与肿瘤大小、性质、发生部位及活动度均有关。本例患者因瘤体较大
11、，收缩期进入肺动脉，致右室流出道狭窄，故表现为胸闷、胸痛、气促等症状。超声心动图是目前诊断心脏黏液瘤最常用的检查方式,能够通过病变形态、大小、位置、有无包膜、肿块的活动度及对周围组织的浸润情况等进行判断，但超声心动图无法对肿瘤的性质进行判断，仅能进行半定性诊断，易耽误最佳治疗时机。超声造影在观察病变形态、大小、位置、有无包膜、肿块的活动度及对周围组织的浸润情况等的基础上还可以观察肿瘤的血供。恶性肿瘤内部新生血管丰富，造影剂明显充填，回声高于正常心肌组织，表现为富血供。本例患者表现为低血供，且无肿瘤病史，室壁运动也正常，综合考虑黏液瘤可能性大。本例患者心脏超声造影进一步明确了肿瘤性质，且与病理结果一致，表明心脏超声造影诊断黏液瘤能弥补常规超声心动图的不足，为临床诊治提供参考。
