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北京市药品零售企业筹建申请表填表日期：年月日申请人拟法定代表人（身份证号码）学历拟企业负责人（身份证号码）学历拟注册地址拟经营类别药品口非处方药口乙类非处方药拟经营范围拟营业面积拟仓库地址拟仓库面积常温库阴凉库联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
