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姓名身份证号码中断时间中断原因特别告知：参保人员中断缴费在3个月之内，补缴之后不影响享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过3个月，申请补缴后，中断期间发生的医疗费统筹基金不予支付，并自补缴之日起12个月内仅能享受统筹基金支付待遇限额的50忙如不补缴自重新缴费起24个月内仅能享受统筹基金支付待遇限额的50%o参保人签字：年月日本人声明放弃补缴中断期间医保费，因此产生的后果，由本人承担。声明人：年月日见证单位（盖章）：年月日附表6莆田市医疗保险中断缴费声明表
