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1、青海省新型研发机构认定申请书（2022年度）申报单位（盖章）：所属地区：填表人（签字）：联系电话：（固话）（手机）电子邮件：推荐单位（盖章）：联系地址：申报日期：青海省科学技术厅二。二二年六月填写说明1 .申报单位指定专人会同财务、统计部门人员填写本申报表。2 .填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠。表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。表格中的内容如果不够填写，可以扩充或加页。3 .申报表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不需列入。4 .申报表中除了标明“年份”外，数据填写均指截止到上一年12月31日。5 .申报单位法定代表人确
2、认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。6 .此次申报填写的数据资料只来源于申请机构本身，不能自行拓展到其投资主体所有。承诺书填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。如我单位有弄虚作假行为，一经发现，省科技厅有权取消本次认定结果，我单位自行承担相应法律法规责任。单位法定代表人（签字）:单位（盖章）:1 .机构基本信息机构名称法人类型机构类型是否建立理事会（仅事业单位性质的机构填写）是否建立董事会（仅企业性质的机构填写）统一社会信用代码/民办非企业代码注册时间注册资金（万元）注册地址业务类型（经营范围）研发领域举办单位（企业性质机构填写投资主体，事业、民非性质机
3、构填写业务主管单位）序号举办单位出资金额（万元）出资比例（%）出资形式举办单位类型备注：法人类型（单选）：A.企业法人;B.事业法人；C.民办非企业法人机构类型（多选）：A.转制院所；B.社会组织机构；C.独立的研究院有限公司；D.科技型企业业务类型（经营范围）:A.基础研究;B.应用基础研究;C.产业共性关键技术研发;D.科技成果转移转化;E.研发服务；F.其他（请注明）研发领域（多选）：A.新一代信息技术；B.高端装备制造;C.新材料Q.新能源;E.生物医药及医疗健康;F.节能环保;G.航空航天;H.其他（请填写）出资形式（单选）：A.知识产权；B.非知识产权类技术；C.货币；D.人才；E
4、.士地；F.设备；G.其他（请填写）举办单位类型（单选）：A.事业单位；B.国有企业；C.非国有企业；D.民办非企；E.社会团体；F.个人；G.政府；H.其他（请填写）2 .单位人员情况机构负责人姓名年龄学历职称任现职时间职工总数研发人员总数其中，兼职研发人员数人员学历情况（人）博士硕士本科其他研发人员技术职称（人）高级职称中级职称初级职称机构联系人职务/职称电话3 .科研基础条件固定资产（万元）研发仪器设备原值（万元）10万元以上设备数（台/套）10万元以上设备总额（原价万元）办公和科研场所（平方米）租借（平方米）国家级、省级创新国家国际科技合4和服务平台数量含工程（技术）研究中心、重点（工
5、程）实验室、三基地或技术转移服务机构等（个）创新平台数:个（列举主要的5）序号名称级别选项：A.国豕级B.省级C.市级D.无创新平台（仅填写国家级、省级）：包括重点实验室、工程中心、技术中心、国际科技合作基地、博士后科研工作站（流动站）、院士工作站等。上年度财务情况总收入（万元）财政经费收入（万元）非财政收入（万元）其中：社会捐赠（万元）研发投入（万元）上一年度技术转移（成果转化）收入（万元）4 .产学研合作情况省内合作高校名称科研机构企业名称省外合作5 .科研成果产出知识产权累计产出情况发明专利授权数（件）实用新型授权数（件）软件著作权、集成电路设计专有权授权数（件）PCT专利数（件）发明专
6、利有效数（件）新药、新农药、新兽药数（项）植物新品种数（项）专利转让许可数（件）专利转让许可金额（万元）累计牵头或参与制定标准数（项）国家标准行业标准科技奖励累计情况（项）国家级省部级上年度技术交易合同情况类别技术开发技术转让技术咨询技术服务技术合同项数（项）技术合同成交额（万元）技术创新方面的重大贡献情况6 .企业孵化培育企业孵化培育情况是否设立投资基金基金数量基金总规模累计孵化培育科技企业数量累计孵化培育科技企业的上年度营业收入（万元）服务社会情况上年度服务企业数量累计服务企业数量是否牵头设立产业联盟/协会联盟/协会名称7 .机构运营管理发展情况说明：包括机构中长期发展规划、发展定位、研究方向、阶段性目标及合理经费预算等，不超过1000字。（有编制发展战略和规划的应作为辅证资料提交）8 .审核意见市州科技主管部门推荐意见单位（公章）：年月曰省科技厅初审意见单位（公章）：年月曰
