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1、骨外科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*曰经皮断端扩新暨自体骨髓移植治疗骨不连病例分析骨不连(Nonunion)是骨折后常见并发症之一，发生率5%10%,常难以实现正常的骨折愈合，给患者带来极大的精神压力和经济负担，是临床治疗的棘手难题之一。笔者自2013年1月至2013年9月采用经皮断端扩新暨自体骨髓移植治疗骨不连1例并进行随访，疗效满意，现报告如下。临床资料患者，男，44岁，因被重约20kg钢管从约IoonI高处砸伤左手致疼痛、流血、活动受限2h入院，入院检查左手背皮肤自腕部向掌指关节背侧潜行剥脱，呈大小约6cmX4cm
2、的创面，创面污染重，软组织挫裂重，可见部分背伸肌腱、掌骨、骨间肌及掌背血管外露，血管可见大段栓塞。活动性出血明显，左手掌自腕部尺侧斜行向近侧掌横纹远端挫裂,创面不规则，大小鱼际肌、掌腱膜、肌腱外露，尺侧损伤尤重，左手各指除拇指外感觉减退或消失，第25指背伸活动消失，环指远节指间关节屈曲障碍，中指、小指远节指间关节屈曲消失。掌指关节及近节指间关节可部分活动。各指远端皮温低，血运差，毛细血管充盈时间延长。左腕部、前臂、肘后肿胀，肘后可及3cmX4cm的血肿。左槎骨下段压痛明显，可触及骨擦感。左肘关节及腕关节活动部分受限。X线片示左手第25掌骨骨折，错位明显，软组织肿胀，左槎骨下段横形骨折。入院诊断
3、左手损伤，左第2-5掌骨开放性粉碎性骨折，左第25指伸肌撕脱损伤，左手背软组织挫裂伤伴缺损，左中、小指指深屈肌腱断裂，左环指指深屈肌腱撕脱损伤，左手骨间肌、蚓状肌断裂、挫裂伤，左手指掌侧总神经、指背侧总神经及指神经断裂，左手指掌指总动静脉、掌浅弓、掌深弓断裂，左手掌软组织挫裂伤，左大小鱼际肌部分断裂,左槎骨下段横形骨折，左肘部软组织损伤。入院后给予急诊清创固定1周后左小指、环指缺血坏死，再次手术行左环、小指切除，左第5掌骨切除、左第4掌骨残端修整、左槐骨下端切开复位固定术，左第2、3掌骨骨折端术后5个月无愈合迹象。术后X线片提示：骨折断端存在间隙，骨痂很少或无，断端分离，髓腔封闭，骨质疏松，无
4、骨小梁形成，符合骨折不愈合诊断。常规X线及心电图检查，了解骨痂生长情况，骨折内固定是否良好及心脏基本功能情况。选取适合体位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，透视下定位，断端经皮针刀扩新，针刀铲剥10刀，骨不连断端创造新鲜微骨折面，留置无菌针头于断端间，无菌纱布覆盖。严格遵循无菌原则。患者仰卧位，在骼前上棘后上方l2cm处标记作好穿刺点标志，常规消毒皮肤，铺洞巾，用2%利多卡因5ml行局部浸润麻醉，骨穿刺针在标志点穿至松骨质后，用5ml注射器抽取骨髓，抽吸过程中，患者会感到骨内酸痛，嘱其深呼吸即可耐受，边抽吸，边旋转，重复旋转抽吸骨髓2ml,将抽吸所得骨髓注入已扩新骨不连处。针刀扩新暨经皮自
5、体骨髓移植治疗后嘱患者卧床休息。适当抬高患肢以利消肿。指导患者进行关节功能训练及各指自主收缩锻炼，预防血栓形成及肌肉废用性萎缩。术后2周，1、2个月观察随访外骨痂和骨折线变化情况。骨折线定量标准：O分，骨折线清晰无变化；2分，骨折线开始变模糊；4分，骨折线模糊未消失，但出现较牢固的连接迹象；6分，骨折线已消失，骨折线被高密度骨痂取代；8分，骨髓腔密度开始减低；10分，骨髓腔处密度明显减低;12分，骨髓腔完全再通。该患者术前骨不连端骨折线定量0分，1个月开始出现少量骨痂，2个月骨不连端见明显骨痂生长，骨折线定量4分，4个月骨不连端骨折线消失，骨折线定量6分。依据疗效评价标准：治愈，局部无压痛、纵
6、向叩击痛，局部无异常活动，骨折断端骨痂生长，骨折线模糊，上肢能平举Ikg达Imin,下肢能连续徒步步行3min,并且不少于30步，连续观察2周骨折处不变形；好转，骨折复位欠佳，骨折断端可见骨痂明显生长，骨折线稍模糊，功能恢复尚可；未愈，无明显骨痂生长，畸形愈合，髓腔封闭，无生长迹象，功能障碍。该患者骨折不愈合处获得完全骨性愈合，临床愈合时间2个月（见图1）。治疗过程中未出现针孔及深部感染。frarturrtdHlalradiuAnd2-5mrtar4qal.fuvyrQlM（IinIhrlrhandoftbwelc.Aftrr5tmnthanIhrfirMfrtfv.X-EVMJ麒JWrIMr
7、Wtdearat*rail.n*rmlhubraIOnW-Id.Aftrr2tnxtbOnIhrVrraniomBwwUfr*4，/.：.*,MMlM.X-y4mmIthrl*EmrdbM*yIeAfter4v*Ntatryj.ntn.ArayhmrTIhtfree-0rIinrAv*und4edICAftrr8month*nthrm*oh!epmtion.Intrvnal6utMwavr*vd讨论骨折愈合是复杂的骨再生过程，受患者体质，局部创伤条件、术中骨膜剥离程度、局部血液供应、内外固定牢固程度、感染及其他诸多因素影响，经历血肿机化、纤维性骨痂、软骨性骨痂、骨性骨痂等不同阶段。愈合过程中某
8、些因素干扰中断骨折愈合过程将造成骨不连，延长患者伤残时间，给患者生活、工作及社会造成极大负担。骨不连治疗目前仍以机械固定结合植骨治疗为主，辅以物理、注射治疗。临床中，大部分骨不连患者内固定无松动断裂，仅表现为断端不愈合，显然，传统的机械固定结合植骨治疗费用高，创伤大，且将破坏已重新建立的局部血运，可能产生新的骨不连，需进行多次手术，对患肢功能造成严重影响。因此，遵循个体化原则，根据骨不连患者的具体情况，选择适合的治疗方法，获得最佳的治疗效果是对骨不连患者最佳的治疗方案。笔者针对内固定无松动断裂且断端间隙小于0.50px的骨不连患者，采用经皮断端扩新结合自体骨髓移植治疗，取得较好的临床效果。骨髓
9、中含有多功能骨髓基质干细胞，在适当环境中能分化为成纤维细胞、骨源性细胞、网状细胞、脂肪细胞等，具有一定的诱导成骨作用。有学者利用自体骨髓移植治疗骨不连，效果不理想，可能与所取骨髓内骨干细胞含量稀少，必须达到一定数量才有成骨作用有关。因此，有学者利用浓缩骨髓方法富集干细胞，希望增高干细胞浓度数量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困难，难以得到广泛推广。自体骨髓移植治疗骨不连效果除与干细胞浓度有关外,还可能与骨不连丧失启动骨折愈合的新鲜骨折微环境有关。针刀是传统针刺疗法与现代手术治疗相结合的一种治疗技术。本例在X线透视下对骨不连端反复搔刮，铲剥，创造新鲜的骨折微环境而不破坏骨不连端已建
10、立的血液供应，操作简单、创伤小、出血少、感染机会少。对内固定无松动断裂的骨不连患者，利用微骨折技术,在局麻下利用针刀对骨不连断端铲剥扩新，在骨不连端产生微小骨碎屑，制造出类似新鲜骨折的局部环境，造成局部出血并形成血肿，重新启动骨折愈合过程，同时经皮移植自体骨髓于骨不连断端，补充能定向分化的骨髓干细胞，增高成骨效果，促进骨愈合。在临床观察中，2例3处骨不连断端经皮断端扩新结合自体骨髓移植治疗后2个月内骨不连断端均获得临床愈合，骨不连端骨痂明显生长，骨折线模糊消失,无感染不适等并发症发生，但观察的临床病例尚少，对骨不连间隙较大及骨不连时间较长等病例尚有待需进一步探索。目前治疗骨不连并无最佳惟一方法
11、，而应根据不同患者的自身情况选择适合的治疗方法以获得最佳的治疗效果。本例作者认为，针对内固定无松动断裂骨不连患者，经皮断端扩新结合自体骨髓移植方法操作简单，固定有效，骨髓移植取材方便，疗效满意，更符合BO保护局部生物学环境的治疗理念，不失为治疗骨不连的有效方法之一。下颌骨结核病误诊病例分析报告病历资料2021年4月我院收治1例女性患者，年龄24岁，未婚。自述下颌骨疼痛6个月，局部肿胀4个月，皮肤无红热、无溃疡、无痿道、无淋巴结肿大、左下第2门齿折断3年余,口腔内无其他感染病灶。曾因局部疼痛于3个月前到医院口腔科以急性牙髓炎抗炎对症治疗2周，病情无明显好转，此次以慢性下颌骨囊肿入院治疗。行骨囊肿
12、刮除植骨术，术中取病灶物2份，分别送两所医院病理检查，回报结果均为结核感染。补拍肺片，未见明显结核病灶。遂即给予抗结核化疗8个月。随防2年，完全康复。讨论此患者2次就医，2次误诊。误诊原因：下颌骨结核发病率较低，临床很少引起人们注意。本病发病缓慢，局灶病情短时间内无明显变化，患者本身也未引起重视。本病X线受牙根、齿槽牙龈等诸多因素影响，相对特异影像需仔细分辨。同时医生接诊时对病史采集不细致、不全面，未做有效的辅助检查。一味的考虑局部疼痛、肿胀即是急性感染所致，草率诊断。加强病理检查及影像学鉴别是防止误诊的关键。下颌骨结核应与以下几种多发的口腔疾病加以鉴别。（1）下颌骨囊肿1。分为根尖囊肿和滤泡
13、囊肿两类。根尖囊肿，起病缓慢，早期无症状，以牙根尖损伤骨壁受压吸收而膨隆变薄，扪之可有乒乓球样弹性感。继续增大可使骨板吸收使外层只有软组织覆盖，无明显疼痛感。X线摄影可见边缘轮廓整齐的暗影，此暗影与牙根有密切关系。穿刺可抽出囊液,含大量胆固醇结晶。囊壁为结缔组织内衬鳞状上皮。滤泡囊肿，症状与根尖囊肿类似。只是囊肿范围在颌骨中，病变部位扩大，囊壁由较厚的结缔组织形成。囊肿多发在上下颌尖牙及第3磨牙位。X线检查可见轮廓清楚，是圆形或枣形透光区。在囊肿底部可见有牙齿阴影，牙冠在阴影区内而牙根在阴影区外。穿刺可抽出囊液（含胆固醇结晶）。（2）急性牙髓炎2；多为隅齿病继发，症状以疼痛肿胀为主要表现。早期
14、为自发性锐痛，冷温感觉明显。后期为剧烈的自发性跳痛，疼痛难忍呈持续性。不能准确指出病位牙齿。髓腔减压后脓汁及血液流出，疼痛立刻减轻或停止。X线无诊断价值。（3）下颌骨骨髓炎3；多为金葡菌、双球菌、大肠杆菌或混合感染。多为经隅齿，次之为经血运或淋巴途径感染。患牙处有持续性剧痛、逐渐扩向邻近牙齿，也可有三叉神经分布区放散痛。可有寒战、发烧、头痛、等全身中毒症状。骨髓腔内有脓汁及死骨和增生骨。髓腔减压后疼痛减轻。X线见骨小楔呈斑状破坏，随病情发展出现骨质破坏、斑点阴影相连而成许多隧道。晚期死骨形成，并有新骨增生影像。病理学检查可见相应细菌。（4）下颌骨结核：感染途径多为病灶转移，或外伤直接感染所致。
15、且能在体内查到原发病灶。病程进展缓慢，有轻中度钝痛及低烧等症状。局部呈寒性脓肿。X线表现为骨质破坏、髓腔呈虫食样（鼠咬状）骨破损。病理学检查可培养出大量结核菌。在下颌骨结核的诊断过程中，只要掌握了上述要点，就可以提高本病的诊断率，杜绝误诊误治再次发生。接诊中不但要细致、系统、全面检查，还要对病史、病程、治疗转归全面采集。并且必要的病理学检查、影像学检查都是不可缺少的辅助资料。力争做到早诊、早治、早愈。儿童骨肉瘤病例分享骨肉瘤是儿童和青少年时期最常见的原发骨恶性肿瘤，发病中位年龄为20岁。每年发病率约为3例/100万人，骨肉瘤男女发病率约为1.5：lo约80%90%发生于四肢长管状骨干惭端，尤其
16、是股骨远端和胫骨近端。骨肉瘤的首发症状多为疼痛及肿胀，开始时常呈间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，尤以夜间为甚。局部扪诊压痛明显，表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张。最常见的转移方式是血行转移至肺脏。1970年以前，对于无转移的肢体骨肉瘤一般采取截肢手术治疗，5年生存率仍不足20%,骨肉瘤患者死亡的主要原因是肺转移。化疗的应用使患者肺转移率获得明显控制，5年生存率达到60%80%,目前，骨肉瘤的治疗方案为术前化疗-手术-术后化疗。有效的新辅助化疗已成为手术外最关键的预后影响因素。【一般资料】患者,男性，13岁，【主诉】主因“右大腿下段疼痛2个月”入院。【现病史】患者2个月前无明显诱因出现右大腿下段疼
17、痛，为持续性，休息后无缓解，初始未重视及处理，发病后15天到当地医院就诊，拍片诊断“骨肉瘤”。后于我院就诊，穿刺病理证实为骨肉瘤。【专科查体】局部症状为右大腿下端疼痛，伴后部包块。【骨科检查】右大腿下段颜色正常，无静脉曲张及破溃，后侧皮温较健侧升高，可及一包块，质硬，边界不清，无活动，有压痛。膑上7CnI周径测量，患侧为47.5cm,健侧为47cm。膝关节无肿胀，无畸形或强迫体位，无积液。无神经障碍。足背动脉搏动正常。未及肿大淋巴结。【辅助检查】骨肉瘤X线片示病变位于右股骨干能端，无病理骨折,骨内位置偏心型，有膨胀，病变边界不清，混合性破坏，破坏呈虫噬样，基质不均匀，有矿化，骨膜反应不完整，可
18、见科德曼（COdnIan）三角，有软组织肿块形成。骨肉瘤CT示髓腔内不均匀骨质破坏及高密度瘤骨，局部骨皮质中断，可见软组织肿块，增强扫描可见肿瘤强化及肿块内坏死。骨肉瘤磁共振成像（MRI）检查可清楚显示软组织肿块大小、肿块内坏死及髓腔内肿瘤边界（图16）。【骨肉瘤的治疗方案】术前予化疗4个疗程，化疗方案为交替使用多柔比星、甲氨蝶吟、顺箱和异环磷酰胺。术后化疗以6个疗程为1个周期，进行23个周期，持续1L5年，仍以甲氨蝶吟、异环磷酰胺为主单药化疗，交替使用多柔比星和顺黄I。【骨肉瘤影像学表现】【骨肉瘤X线平片】骨肉瘤X线平片是病变的初步筛选手段，表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生，骨皮质破坏
19、，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。骨肉瘤的诊断主要依据是瘤骨，一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影，这些瘤骨都是不成熟的骨组织，由肿瘤直接成骨，内无正常骨小梁。大部分骨肉瘤凭平片即能作出定性诊断，局限是对微小骨质破坏和软组织肿块显示不满意。根据上述X线表现出现的多少与阶段不同，骨肉瘤大致可分为成骨型、溶骨型和混合型，以混合型多见。成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片致密影称象牙质变。骨膜增生较明显。溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。骨膜增生
20、易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角。广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。混合型骨肉瘤的成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的瘤骨，密度不均匀，形态不一。【骨肉瘤的CT检查】骨肉瘤CT检查主要用于发现平片检查中可疑的骨质破坏和瘤骨，对平片起重要补充作用。骨肉瘤的骨破坏以溶骨性为主，CT表现为松质骨的斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层的虫蚀状、斑片状破坏甚至大片的缺损。骨质增生表现为松质骨内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚。软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊，与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区。骨肉瘤C
21、T发现瘤骨较平片敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，形态与平片所见相似,密度差别较大。CT可很好地显示肿瘤与邻近结构的关系，还能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范围，表现为低密度含脂肪的骨髓为软组织密度的肿瘤所取代。增强扫描肿瘤的实质部分（非骨化的部分）可有较明显的强化，使肿瘤与周围组织的区分变得较为清楚。【骨肉瘤MRl检查】MRl是骨肉瘤分期必不可少的检查方法，也常作为新辅助化疗疗效评估的主要手段。在骨髓受肿瘤浸润时，即使很轻微也能表现出异常信号。MRl可清楚显示肿瘤与周围正常结构如肌肉、血管、神经等的关系，以及肿瘤在髓腔内及向骨髓和关节腔的蔓延情况，在显示骨皮质肿瘤浸润方面较平片、CT敏感，
22、在骨皮质肿瘤浸润而形态保持时，平片、CT可能为阴性，而MRl则能发现异常。但MRl显示细小、淡薄骨化或钙化的能力远不及CT,单凭信号改变难与别的恶性肿瘤相鉴别，可能对骨肉瘤的定性诊断有一定困难。【骨肉瘤的诊断与鉴别诊断】不典型的骨肉瘤易被误诊为慢性骨髓炎或骨化性肌炎。骨髓炎一般呈急性发病，病变的范围广泛，可向全骨蔓延，以骨膜增生为主，骨膜反应程度与骨的破坏、增生程度一致，没有瘤骨形成及软组织肿块。骨化性肌炎一般都有外伤病史。骨肉瘤有明确的好发年龄和侵犯部位，影像学表现亦具有特征性。表现典型的骨肉瘤X线平片即可确诊，但无法判断骨髓受侵程度，更不能检出骨髓内的跳跃性子灶，对准确判定软组织受侵范围亦有较大的限制。因此在X线平片的基础上宜进一步作MRl检查，为治疗提供更为直接和准确的信息。骨肉瘤的最后诊断一定要结合病理、影像、临床综合诊断，三者缺一不可。
