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1、评审标准评审要点判断方法及内容1.现场查看：,评审标准评审要点判断方法及内容2.4.4.1C1.有出院患者,评审标准评审要点判断方法及内容4741 C1. 按照规,CONTENTS,目 录,Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管,CONTENTS,目 录,Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管,手术治疗管理与持续改进,手术 质量与安全指标管理,G,手术医师资格准入和A 患者病情评估与B,依据：医疗机构手术分级管理办法（试行）,有无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况现场访谈医师知晓情况,医务部,依据：医疗机构手术分级管理办法（试行）手术医师手术医师,
2、依据：执业医师法、病历书写基本规范,患者病情评估与术前讨论,术前讨论：手术风险评估术前准备拟手术方式手术风险与利弊是否分次手术,术前评估：010203依据：执业医师法、病历书写基,依据：执业医师法、病历书写基本规范,患者病情评估与术前讨论,手术科室现场查看、查阅病历和术前讨论记录、访谈医生,手术方案制定：拟行手术名称、方式和范围，可能出现的问题和对策,手术前患者知情同意,现场访谈-手术患者及家属,手术风险替代方案手术指征 血及健康教育高值耗材依据：执业,手术治疗管理与持续改进,急诊手术绿色通道保障,重大手术报告审批管理,需要报告审批的手术目录,急诊手术管理规定：审批？授权？,重大手术报告审批和
3、急诊手术管理,手术治疗管理与持续改进急诊手术绿色通道保障重大手术报告审批管,依据：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）,缩短患者手术前住院日正确准备手术部位皮肤手术切口及皮肤消毒预防性使用抗菌药物医务人员疾病医务人员手卫生规范,手术室门关闭减少人员流动手术器械、器具及物品灭菌水平医务人员无菌技术和手卫生规范防止低体温措施,手术后,手卫生及无菌技术引流管通畅,手术风险评估表,依据：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）缩短患者,依据：抗菌药物临床应用指导原则,预防性抗菌药物的选择：原则上选择一、二代头孢类药物,类切口术前0.52小时内给药,手术超过3h或术中出血量大于1500ml时需要
4、加用抗菌药一次,现场查看：地点：手术室，时间：手术开始前；手术过程中；,依据：抗菌药物临床应用指导原则手术预防132预防性抗菌,依据：抗菌药物临床应用指导原则,停止使用：术后24h术后48h术后72h,72h后继续使用或超范围选用预防性抗菌药物的，在病历记录中说明理由,预防性抗菌药物使用30%,现场查看：结合手术风险评估查阅病历； 发现问题，通过个案进行系统追踪,依据：抗菌药物临床应用指导原则手术预防465停止使用：,手术医疗文书管理,02,手术治疗管理与持续改进,手术医疗文书管理02Lorem ipsum术后医疗计划、护理,手术科室质量与安全指标,1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，
5、管理工具应用，呈正向变化趋势，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标,手术科室质量与安全指标手术患者23手术住院4 单病种1,非计划再次手术,医务部：非计划再次手术管理：上报流程、发生例数、数据分析、监管情况,非计划现场查看手术医师资格评价、再授权的重要指标和依据医,CONTENTS,目 录,Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管,空间设置利于缩短急诊检查和抢救半径：医疗区、支持区，标识,抢救床：每床使用面积不少于12平米,急诊服务流程与服务时限急诊“绿色通道”：转接流程、多部门协作、病情分
6、级和危急症优先,首诊负责制：基层转接,急诊会诊：时限，现场抽查,依据：急诊科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,空间设置利于缩短急诊检查和抢救半径：医疗区、支持区，标识抢救,人力资源管理,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,急诊医师:具有3年以上临床经验01主任02急诊护士：具有3年,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,仪器设备 心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机一般急救搬动、转运器械各种基本手术器械抢救室急救药品,依据：急诊科建设与管理指南（试行） 仪器设备,依据：急诊科建设与管
7、理指南（试行）,医师技能要求独立处理各种急症(如呼吸困难、休克、急腹症、消化道大出血等)的初步诊断和处理原则 心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、心动过速创伤的初步诊断、处理原则和基本技能急性中毒的诊断和救治原则; 心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术等熟练使用呼吸机、监护仪、血气快速检测和分析等,依据：急诊科建设与管理指南（试行） 医师技能要求,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,护士技能要求配合医师急救技术急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊急诊科内的医院感染预防与控制原则常见危重症、创伤患者的急救护理急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理急诊患
8、者心理护理要点及沟通技巧突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理,培训间隔原则上不超过2年,依据：急诊科建设与管理指南（试行） 护士技能要求培训,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,质量与安全管理：,接受急诊诊疗总例数与死亡例数质量1进入急诊抢救室总人数与死亡,CONTENTS,目 录,Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,布局流程人员配置,4.9.1,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）A三级综合医院,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,布局流程人员配置,4.9.1,医师医师人数与床位数之比应为0.8:1以
9、上，人员资格、技术能,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,4.9.2.1 ,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办,医 师,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏,护 士,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,护理员、保洁员相关知识培训：院感,经过严格的专业理论和技术培训并考核合格01掌握重症监护的专业,1,3,2,设备设施,每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注,三级医院的原则上每床配备1台呼吸机，二级医院可根据实际需要配备适当数量的呼吸机
10、；每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为安全转运，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机,其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,132设备每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则,多重耐药感染管理制度和防控措施：手卫生措施隔离措施无菌操作保洁和环境消毒抗菌药物管理落实MRSA/VRE控制措施,“三管”预防措施及监控,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,多重耐药医院感染控制（4.20.5.1）,多重耐
11、药感染管理制度和防控措施：手卫生规范“三管”预防依据:,5.质量与安全管理：,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率质量1中心静脉导管相关性血性,CONTENTS,目 录,Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续,Company Logo,康复治疗管理与持续改进评审方法及要点,提出问题收集资料,提出问题收集资料,提出问题收集资料,提出问题收集资料,制度 规定标准,Company Logo康复治疗管理与持续改进评审方法及要,综合医院康复医学科建设与管理指南 卫医政发201131号,1.查看现场 2.访谈患者和工作人员3. 查阅
12、病历 4.查阅资料,1康复指南/规范2患者及家属对预期目标确认规定3康复治疗效果,依据：综合医院康复医学科基本标准（试行）,一、场所要求,现场查看；院办查阅康复医学科床位配置,门诊B病房C 面积A门诊和治疗室总,二、人员与资质要求,现场查看资质，医务部、护理部、人事部查阅资料,康复医师：床：医=1：0.25，2名（二级1名）具有副高以上,三、设备要求,（1）功能评定与实验检测运动心肺功能评定设备肌电图与神经电生,（2）康复治疗专业设备,查阅资料：设备部对康复科维护保养记录，1次/3月,作业治疗物理因子治疗运动治疗日常生活活动作业设备、手功能作业,现场查看：急救车用物齐备，设备设施完好备用现场抽
13、考：简易呼吸机使用、急救技术,供氧简易（3）急救设备抢救车现场查看：急救车用物齐备，设备设,现场查看：1.预防二次残疾的具体措施：保持设备完好、康复过程中病情观察、院感控制、实时评价。 2.查阅病历：其他科室有需康复治疗的患者，康复医师会诊，并与主管医师共同制定康复计划,临床诊疗康复治疗计划1康复治疗效果评定2无效终止训练记录3预,确认预 确认预确认康复参与康询问患者 知晓无 患者知情,康复医学科质量与安全指标,1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标,康复
14、医学科质量与安全指标康复功能23书写合格率901康,CONTENTS,目 录,Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续,依据：中华人民共和国精神卫生法 2013.5.1,患者入院要求132精神障碍的住院治疗实行自愿原则经其监护人同,依据：中华人民共和国精神卫生法,查医疗机构执业许可证：具备卫生行政部门 规定诊疗科目,人员及设备要求132精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师,精神科疾病管理持续改进评审方法与要点,精神科疾病管理持续改进评审方法与要点1234提出问题512,依据：中华人民共和国精神卫生法,Lorem ipsum,集中管理,开放管理,半开放管理,现场查看：护士
15、巡视、检查病房、陪捡 口服药及饮食发放,依据：中华人民共和国精神卫生法Lorem ipsumL,病区安全管理,自行办理入院自伤、他伤、开放式管理 封闭式管理病区安全管理,5,病区安全管理,风险评估 -病情、用药变化 -再评估-防范措施-记录,跌倒1擅自7暴力6窒息4坠床2噎食3安全意外事件自杀5病区安,病区护理安全管理,护理人力资源1:0.3患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护理、夜间高峰及薄弱时段人力弹性调配冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、瞻望等危重患者工作流程和应急预案抽搐电休克治疗患者处置、沟通、签订同意书患者用药观察、不良反应及意外情况处理抢救仪器设备,病区护理安全管理
16、护理人力资源1:0.3,制度与流程,查看现场：制度落实访谈患者：有认知能力患者,患者入院评估制度和流程 住院说明制度和流程 疗效评估制度使用物理约束制度和流程 患者使用隔离制度与流程 意外情况知情告知规定与流程 多科联合诊疗服务管理制度与流程,1住院 医疗保护措施制度与2使用物理约束制度与流程3使用隔离,临床诊疗活动,细化成本核算，提供真实准确的成本报表对成本进行事前预测对现场,现场访谈：开放式管理患者访谈告知内容的知晓现场查阅：知情同意书告知内容、患者、监护人/委托代理人签字,患者、监护人/权委托人知情告知132明确告知内容：各项检查、,培训教育与考核,现场访谈：医护人员、工勤人员知晓情况资料查阅：病区、医务部、护理部：培训计划、培训内容培训记录、考核原始材料,急救医疗流程质量与安全管理01040302并发症预防规范风险,医疗质量与安全指标,1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标,0201030405出院时患者仍二种及以上抗抗精神病药联合应,谢谢！,谢谢！,
