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1、急性非静脉性上消化道出血诊治,(ANVUGIB),急性非静脉性上消化道出血诊治,1,急性非静脉性上消化道出血诊治(ANVUGIB)急性非静脉性,定义,ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血, 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。 年发病率为 19.4 57/ 10 万, 病死率为8.6%。,急性非静脉性上消化道出血诊治,2,定义 ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化,诊断,一、症状及体征现呕血、黑便症状周围循环衰竭征象：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等血便,急性非静脉性上消化道出血诊治,3,诊断一、症状及体征急性非静脉性上消化道出血诊治
2、3,诊断,二、内镜检查 无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,急性非静脉性上消化道出血诊治,4,诊断二、内镜检查急性非静脉性上消化道出血诊治4,诊断,三、排除情况某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物和食物 引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,急性非静脉性上消化道出血诊治,5,诊断三、排除情况急性非静脉性上消化道出血诊治5,病因诊断,胃溃疡,急性胃粘膜病变,上消化道肿瘤,急性非静脉性上消化道出血诊治,6,病因诊断胃溃疡急性胃粘膜病变上消化道肿瘤急性非静脉性上消化道,病因诊断,Mallory-Weiss综合征,Dieulafoy病,胆道出血,急性非静
3、脉性上消化道出血诊治,7,病因诊断Mallory-Weiss综合征Dieulafoy病,病因诊断,某些全身性疾病感染肝肾功能障碍凝血功能障碍结缔组织病,急性非静脉性上消化道出血诊治,8,病因诊断某些全身性疾病急性非静脉性上消化道出血诊治8,内镜检查是上消化道出血诊治的关键,应尽早在出血后24h内进行。有循环衰竭者，迅速纠正循环衰竭后进行。应仔细检容易遗漏病变的区域,急性非静脉性上消化道出血诊治,9,内镜检查是上消化道出血诊治的关键应尽早在出血后24h内进行。,失血量的判断,血容量的减少导致周围循环的改变休克指数（心率/收缩压）皮肤粘膜色泽、神志、尿量、中心静脉压,急性非静脉性上消化道出血诊治,
4、10,失血量的判断血容量的减少导致周围循环的改变急性非静脉性上消化,活动性出血的判断,出血停止 症状改善，心率及血压稳定，尿量足（0.5ml/kg/h）,急性非静脉性上消化道出血诊治,11,活动性出血的判断出血停止急性非静脉性上消化道出血诊治11,活动性出血的判断,呕血、黑便次数增多，排暗红色血便，肠鸣音活跃。经过快速补液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或暂时稳定后又再次恶化，中心静脉压仍有波动。RBC、HB、HCT继续下降，REC持续升高补液和尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。胃管抽出较多新鲜血。,急性非静脉性上消化道出血诊治,12,活动性出血的判断呕血、黑便次数增多，排暗红色血
5、便，肠鸣音活跃,再出血率和死亡率判断,急性非静脉性上消化道出血诊治,13,再出血率和死亡率判断急性非静脉性上消化道出血诊治13,急性非静脉性上消化道出血诊治,14,急性非静脉性上消化道出血诊治14,内镜Forrest分级,图a-k Forrest分级分别为a：喷射状出血（动脉性）；b：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）a ：血管显露；b：附着血凝块;c:黑色基底;III级：基底洁净.推荐对于Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。,急性非静脉性上消化道出血诊治,15,内镜Forrest分级图a-k Forrest分级分别为急性,急性非静脉性上消化道出血诊治,16,急性非静脉性上消化道出血诊治16
6、,治疗,快速建立静脉通道先晶体液后胶体液必要时输血,急性非静脉性上消化道出血诊治,17,治疗快速建立静脉通道急性非静脉性上消化道出血诊治17,输血指征,收缩压30mmHg无组织缺氧，无冠心病者：HB120bpm)对于合并心脑血管疾病或老年，输血目标可适当提高,急性非静脉性上消化道出血诊治,18,输血指征收缩压30mmH,血容量补足的征象,意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为红润、温暖肛温与皮温差减少（30mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心静脉压改善,急性非静脉性上消化道出血诊治,19,血容量补足的征象意识恢复急性非静脉性上消化道出血诊治19,止血措施,内镜治疗药物治疗选择性血管栓塞治疗手术治
7、疗,急性非静脉性上消化道出血诊治,20,止血措施内镜治疗急性非静脉性上消化道出血诊治20,内镜检查检不常规使用促胃动力药物 大量出血患者，红霉素250mg静脉滴注，促排空，改善视野内镜检查前可应用PPI治疗,急性非静脉性上消化道出血诊治,21,内镜检查检不常规使用促胃动力药物急性非静脉性上消化道出血诊治,内镜止血,推荐Forrest分级IaIIb,首选，起效迅速、疗效确切,急性非静脉性上消化道出血诊治,22,内镜止血推荐Forrest分级IaIIb首选，起效迅速、疗,内镜治疗方法,注射治疗热凝治疗物理治疗（止血夹）,急性非静脉性上消化道出血诊治,23,内镜治疗方法注射治疗急性非静脉性上消化道出
8、血诊治23,注射治疗：简便易行，不单独使用,1:10000肾上腺素氯化钠溶液高渗钠-肾上腺素溶液（HSE),急性非静脉性上消化道出血诊治,24,注射治疗：简便易行，不单独使用1:10000肾上腺素氯化钠溶,热凝治疗：效果可靠,高频电凝、氩离子凝固术(APC)，热探头、微波等,急性非静脉性上消化道出血诊治,25,热凝治疗：效果可靠高频电凝、氩离子凝固术(APC)，热探头、,内镜治疗：止血夹,急性非静脉性上消化道出血诊治,26,内镜治疗：止血夹急性非静脉性上消化道出血诊治26,常规止血方法难以控制的出血,喷剂HemosprayOTSC吻合系统,急性非静脉性上消化道出血诊治,27,常规止血方法难以控
9、制的出血喷剂Hemospray急性非静脉性,常规复查胃镜：不推荐,在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16-24h后所做的胃镜,急性非静脉性上消化道出血诊治,28,常规复查胃镜：不推荐 在首次胃镜检查发现活动性出血或血,再出血患者,常规推荐 第二次内镜治疗,急性非静脉性上消化道出血诊治,29,再出血患者 常规推荐 第二次内镜治疗急性非静脉性,药物治疗,PPI优于H2RA，不推荐使用H2RA不推荐常规使用生长抑素或奥曲肽内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI,急性非静脉性上消化道出血诊治,30,药物治疗PPI优于H2RA，不推荐使用H2RA急性非静脉性上,PPI应用策略,高危患者内镜治疗
10、后，大剂量PPI（808方案）可降低再出血率 埃索美拉唑80mg iv+8mg/h维持72h 低危患者采用常规剂量PPI 实用性强，适合基层医院开展,急性非静脉性上消化道出血诊治,31,PPI应用策略急性非静脉性上消化道出血诊治31,止血药物,不推荐作为一线用药没有凝血功能障碍的患者避免滥用,急性非静脉性上消化道出血诊治,32,止血药物不推荐作为一线用药急性非静脉性上消化道出血诊治32,非内镜非药物治疗,介入治疗：选择性血管造影手术治疗：病因不明且病情凶险者；经药物、内镜及介入治疗失败者；可配合术中内镜检查。,急性非静脉性上消化道出血诊治,33,非内镜非药物治疗介入治疗：选择性血管造影急性非静
11、脉性上消化道,幽门螺旋杆菌,消化性溃疡患者行HP检查，阳性者需根除HP急诊胃镜HP阴性需要复查,急性非静脉性上消化道出血诊治,34,幽门螺旋杆菌消化性溃疡患者行HP检查，阳性者需根除HP急性非,需要服用NSAID治疗的关节炎患者,单用COX-2抑制剂或NSAID+PPI 仍有出血风险最优方案：PPI+COX-2抑制剂,急性非静脉性上消化道出血诊治,35,需要服用NSAID治疗的关节炎患者单用COX-2抑制剂或NS,需要服用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板患者,预防性使用PPI 连续使用不超过6个月，此后换用H2RA或间断使用PPI服用氯吡格雷联合PPI时，避免使用埃索美拉唑及奥美拉唑，建议使用泮托拉
12、唑或雷贝拉唑,+,急性非静脉性上消化道出血诊治,36,需要服用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板患者预防性使用PPI+急性,服用阿司匹林出血时，何时恢复使用阿司匹林？,到底停用阿司匹林多长时间是安全的尚不明确亚太专家组：在停药后3-5d且出血情况稳定的情况相重新使用阿司匹林是较为明智的做法,急性非静脉性上消化道出血诊治,37,服用阿司匹林出血时，何时恢复使用阿司匹林？急性非静脉性上消化,服用氯吡格雷出血时，何时恢复使用氯吡格雷？,专家组：谨慎的做法是出血时停用氯吡格雷3-5d且出血情况稳定的情况稳定后继续使用。,急性非静脉性上消化道出血诊治,38,服用氯吡格雷出血时，何时恢复使用氯吡格雷？急性非静脉性上消化,
