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1、感染性休克微循环障碍缩血管还是扩血管？,中山大学附属第一医院,感染性休克微循环障碍缩血管还是扩血管？中山大学附属第一医院,感染性休克病理生理,感染性休克血流动力学特征：有效循环容量不足导致微循环灌注障碍和组织器官功能受影响,Vincent JL. Intensive Care Med. 2019; 27 Suppl 1: S80-92.,感染性休克病理生理感染性休克血流动力学特征：有效循环容量不足,感染性休克中血管活性药物的使用,低血压：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足-缩血管药物微循环改变：毛细血管充盈不足、密度降低以及血流瘀滞-扩血管药物,缩血管还是扩血管？,感染性休克中血管活性药物的使
2、用低血压：外周血管阻力下降，重要,微循环的改变与septic shock的预后,Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, et al. Crit Care Med. 2019; 32(9): 1825-31.,一项前瞻性研究，纳入49名septic shock患者，用OPS观察其微循环的变化,微循环的改变与septic shock的预后Sakr Y,微循环的改变与并发症的发生,Jhanji S, Lee C, Watson D, Hinds C, et al. Intensive Care Med. 2009; 35(4): 671-7.,微循环的改变与并发症的发生Jha
3、nji S, Lee C,休克的监测,血压尿量神志皮肤,CVP,PAWP,ScvO2/SvO2,吲哚菁绿胃肠CO2压力,休克的监测血压尿量CVP,PAWPScvO2/SvO2吲哚菁,Orthogonal polarization spectral (OPS)Sidestream dark-field (SDF),Microvascular flow index (MFI)Proportion of perfused small vessels (%)Perfused small vessel density,Bezemer et al. Critical Care 2019 12(Suppl
4、2):P63Sheikh, Muhammad Y, et al. Digestive Diseases and Sciences Vol. 54 Issue 12 Can Ince Critical Care 2019, 9(suppl 4):S13-S19,Orthogonal polarization spectr,缩血管药物,去甲肾上腺素肾上腺素去氧肾上腺素加压素特利加压素,缩血管药物去甲肾上腺素,缩血管药物-去甲肾上腺素,Surviving Sepsis Campaign guidelines 2019的推荐一线用药2000年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以改善septic s
5、hock的预后,Dellinger RP, et alIntensive Care Med. 2019; 34(1): 17-60.,Martin C, et al. Crit Care Med. 2000; 28(8): 2758-65.,缩血管药物-去甲肾上腺素Surviving Sepsis,去甲肾上腺素与微循环,2009年Dubin通过SDF成像技术直视下观察20名感染性休克患者使用去甲肾上腺素后的微循环状况，将患者的MAP分别维持在65 mmHg，75 mmHg，85 mmHg，患者的舌下毛细血管微循环指数分别为2.1 0.7, 2.2 0.7, 2.0 0.8，并没有随着去甲肾上腺
6、素使血压的上升而得到改善，相反，患者的毛细血管灌注密度随着血压的上升有下降的趋势（ANOVA P = 0.09, linear trend P =0.045),Dubin A, et al. Crit Care. 2009; 13(3): R92.,去甲肾上腺素与微循环2009年Dubin通过SDF成像技术直,去甲肾上腺素与微循环,去甲肾上腺素与微循环,去甲肾上腺素与微循环,同年Jhanji发表了另一项前瞻性临床观察研究，将17名感染性休克患者的MAP分别维持在60 mmHg，70 mmHg，80 mmHg和90mmHg，发现患者的氧输送从487 (418642)逐渐升至662 (498829
7、)Ml/min/m2 (p 0.01), 表皮组织氧分压从基础的44 mm Hg逐渐升至 54 mm Hg (p 0.001) ，但舌下毛细血管微循环指数和毛细血管灌注密度并没有随着血压的上升发生改变（毛细血管微循环指数维持在2.3；毛细血管灌注密度维持在6.9）,Jhanji S, et al. Crit Care Med. 2009; 37(6): 1961-6.,去甲肾上腺素与微循环同年Jhanji发表了另一项前瞻性临床观,去甲肾上腺素与微循环,在维持最低限度的全身灌注压的情况下，进一步增加动脉压不能改善感染性休克的微循环灌注。,去甲肾上腺素与微循环 在维持最低限度的全身灌注,去甲肾上腺
8、素组的心律失常的发生率低于多巴胺（12.4% vs 24.1%，p0.001），去甲肾上腺素与多巴胺两组患者的28天病死率、住院时间、ICU时间无明显差异，同时多巴胺组皮肤缺血的发生率高于去甲组，但无统计学意义（6.5% vs 4.1%，p=0.09）。 本研究无两组微循环观察的比较。,去甲肾上腺素组的心律失常的发生率低于多巴胺（1,缩血管药物-肾上腺素,Meier-Hellmann A, et al. Crit Care Med. 2019; 25(3): 399-404. Myburgh JA, et al. Intensive Care Med. 2019; 34(12): 2226-3
9、4.,肾上腺素药物的内在影响直接导致了高乳酸血症和系统酸中毒,缩血管药物-肾上腺素Meier-Hellmann A, e,缩血管药物去氧肾上腺素,一项小样本n=32的前瞻随机对照的临床研究比较了去氧肾上腺素与去甲肾上腺对感染性休克患者全身和组织氧代谢的影响，既没有改善也没有恶化患者的肠内微循环器官灌注。,Morelli A, et al. Crit Care. 2019; 12(6): R143.,缩血管药物去氧肾上腺素一项小样本n=32的前瞻随机对照的临,缩血管药物去氧肾上腺素,一项15名感染性休克患者的交叉试验用药的研究，提示去氧肾上腺素可能导致感染性休克患者微循环的恶化。,Morelli
10、 A, et al. Shock. 2019; 29(4): 446-51.,缩血管药物去氧肾上腺素一项15名感染性休克患者的交叉试验用,缩血管药物加压素,Dubois MJ, et al. Intensive Care Med. 2019; 29(6): 1020-3.,缩血管药物加压素Dubois MJ, et al. Int,一项大样本多中心随机对照的临床研究（n= 778）中，比较了去甲肾上腺素联合小剂量AVP（5mg/min的去甲+ 0.01 to 0.03 U/min AVP）与去甲肾上腺素(5-15mg/min)治疗感染性休克患者的疗效，发现两者28天病死率(35.4% and
11、39.3%,P=0.26)和90天病死率 (43.9% and 49.6%,P=0.11)没有差异，同时，AVP组导致的手指末梢缺血缺氧较去甲肾上腺组的发生率增高，但差异无统计学意义(2.0% vs. 0.5%, P=0.11),一项大样本多中心随机对照的临床研究（n= 7,缩血管药物特立加压素,Boerma EC, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2019; 49(9): 1387-90.,缩血管药物特立加压素Boerma EC, et al. A,缩血管药物特立加压素,Boerma EC, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 20
12、19; 49(9): 1387-90.,缩血管药物特立加压素Boerma EC, et al. A,特立加压素,在临床中使用特立加压素治疗感染性休克可能处于两难的境地，一方面注射该药可以迅速提高MAP和尿量，并减少去甲肾上腺素的使用，但同时也导致微循环灌注的恶化。目前仍缺乏关于特立加压素对微循环影响的较大样本的研究。,特立加压素在临床中使用特立加压素治疗感染性休克可能处于两难的,扩血管药物,硝酸甘油5-羟色胺抑制剂环磷酸腺苷激活剂,扩血管药物硝酸甘油,扩血管药物硝酸甘油,硝酸甘油与其他的硝酸盐类药物一样经过细胞内代谢可以生成一氧化氮（NO），介导血管舒张作用NO的生成是sepsis诱导低血压产
13、生的重要原因之一，它仍被认为可以成为解决微循环血流不均质的药物选择之一,Trzeciak S, et al. Acad Emerg Med. 2019; 15(5): 399-413.,扩血管药物硝酸甘油硝酸甘油与其他的硝酸盐类药物一样经过细胞,硝酸甘油的研究,一项非对照研究，给予实现了全身血流动力学目标的8名感染性休克患者硝酸甘油，OPS观察到微循环血量的持续改善。但该研究非随机对照。,Spronk PE, et al. Lancet. 2019; 360(9343): 1395-6.,硝酸甘油的研究一项非对照研究，给予实现了全身血流动力学目标的,硝酸甘油的研究,一项硝酸甘油对感染性休克患者
14、微循环影响的随机对照双盲临床试验，SDF观察微循环，P0.05。,Boerma EC, et al. Crit Care Med. 2019; 38(1): 93-100.,硝酸甘油的研究一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对,硝酸甘油的研究,一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对照双盲临床试验，ICU和医院死亡率都较安慰剂组高，但P0.05。,Boerma EC, et al. Crit Care Med. 2019; 38(1): 93-100.,硝酸甘油的研究一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对,Summary,目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加MAP可以改善感染性休克的微循环使用扩张血管药物的策略目前也没有得到证实扩血管？缩血管？悬而未决微循环的监测取得了巨大的进步，能帮助我们针对微循环进行目标化治疗做进一步努力,Summary目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加MAP可,Thank You!,Thank You!,30,谢谢！,30谢谢！,
