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1、定义,史II也,III,感染性心内膜炎(infective endocarditis IE) 是有病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜 或邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。椅按病程进展分为急性、亚急性屿有无人工瓣膜和是否静脉药瘾者分为自体瓣膜、 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。,史|也,史II也,定义史II也III感染性心内膜炎(infective en,链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。,III,急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、 淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）,表皮葡萄球菌和其他细菌 较少见。
2、真菌、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。,链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。III急性主,基础心血管疾病,一, 90%伴有基础心血管疾病 10%无基础心血管疾病:基础心血管疾病与IE发生的危险分层 （表3-9-1基础心血管病变发生IE危险性估计）峪低危椅中危对较高危,基础心血管疾病一 90%伴有基础心血管疾病,Pu Inion aiy,Rig lit atrium,Tricuspid valve -,Aorta (main artery taking blood to the body),Aortic valve,Mitral valve,Left ventricle,Righ
3、t ventricle,Other infected part oftlie endocardium,Pu Inion aiy artery which takes blood to the lungs,M ain vein which brings blood into,the heart from _,the body Endocardium (inner lining of the heart),Pulmonary veins bring blood into heart from the lungs,Left atrium,Vegetations are clumps of mater
4、ial that grow1 from infected valves.They contain tacteria, small blood clots and other debris. They are shown here on the aortic valve but they can occur on any infected valve,Heart With Infective Endocarditis,Pu Inion aiyRig lit atriumTric,感染性心内膜炎课件,感染性心内膜炎课件,血流动力学的因素,III,大多见于器质性心脏病患者,血流动力学的因素III大多
5、见于器质性心脏病患者,发病机制,非细菌性血栓性心内膜炎:,III,当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的,胶原,纤维时,血小板聚集该处形成血小板微血栓,和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物。这是细菌定居瓣膜表面的重要因素,发病机制非细菌性血栓性心内膜炎:III当内膜的内皮受损暴露其,发病机制,暂时性菌血症:,III,循环中的细菌如定居无菌性赘生物上,感染 性心内膜炎即可发生。,发病机制暂时性菌血症:III循环中的细菌如定居无菌性赘生物上,发病机制细菌感染无菌性赘生物取决于(1)细菌数量(2) 细菌侵袭能力(3) 机体的抵抗能力,发病机制,发病机制细菌一旦定居于赘生物，即迅速大量繁殖, 进一步聚集
6、新的血小板和沉积纤维蛋白层， 使感染的赘生物增大。厚的纤维蛋白覆盖于 赘生物外,阻止吞噬细胞进入,为其内细菌 的生存、繁殖提供良好的庇护所,发病机制,发病机制,赘生物的逐渐增大,使瓣膜破坏加重,可导 致瓣膜的穿孔、关闭不全和心肌脓肿等。:赘生物破裂时,碎片脱落可导致栓塞和转移 性播种病灶免疫系统的激活可引起关节炎、血管损伤等,发病机制赘生物的逐渐增大,使瓣膜破坏加重,可导 致瓣膜的穿,发病机制急性,主要累及正常瓣膜可能与循环中含菌数量大，细菌毒力强，具 高度侵袭性和黏附于内膜的能力有关主动脉瓣受累常见,发病机制急性主要累及正常瓣膜,病理1、 局部心内感染和扩散2、 赘生物碎片脱落致栓塞3、 血
7、源性播种病灶4、 免疫系统激活所致影响,病理,临床表现,、全身性感染表现几乎都有发热，亚急性呈弛张性低热。一般39吒,I 午后和晚上较高，伴寒颤和盗汗；急性者，呈爆发性败 血症过程,高热伴恶寒战栗,突发心力衰竭常见。全身不适、软弱乏力、食欲不振、贫血和体重减轻 等非特异性症状。二、心脏受累表现 ：心脏杂音心功能不全心律失常,临床表现、全身性感染表现,临床表现,III,、血管损害表现全身性栓塞是常见的临床表现（脾栓塞、肾栓塞、肢体栓; 塞、肠系膜动脉栓塞和脑栓塞等） L皮肤和黏膜上出现瘀点和瘀斑（球结膜、口腔颊部和腭部： 的黏膜及肢端）指/趾甲下线状的裂片状出血Janeway损害（无痛性小结节状
8、或斑点状出血病变,多 位于手掌和足底，有化脓性栓塞所致） ）,临床表现III、血管损害表现,临床表现,I、免疫反应表现Osler结节、Roth斑、杵状指趾、关节炎和肾小球 肾炎等,临床表现I、免疫反应表现,感染性心内膜炎课件,瘀点petechia,指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage,瘀点指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhag,Roth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色,B,Roth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色B,sler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,sler结节,Janeway 损害手掌、足底无痛性出血红斑,Janeway 损害,月设症 com
9、plication,月设症 complication,畀,症 complication,、细菌性动脉瘤,畀,症 complication、细菌性动脉瘤,畀疚症 complication三、迁移性脓肿,肝、脾、骨髓、神经系统,畀疚症 complication肝、脾、骨髓、神经系统,为疚症 complication,四、神经系统:,脑栓塞脑细菌性动脉瘤,脑出血,中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎,为疚症 complication四、神经系统:脑栓塞脑出血中,为疚症 complication,五、肾脏1、 肾动脉栓塞， 肾梗死2、 局灶性和弥漫性 肾小球肾炎3、 肾脓肿,为疚症 complication五
10、、肾脏,-.血尿常规检验1、 血尿、轻度蛋白尿2、 贫血二.免疫学丙球20%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体,-.血尿常规检验,实验室和其他检至Laboratory investigations and other tests,三.血培养(Bhoc( CuHure亚急性,未经治疗：第I日间隔I小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,实验室和其他检至三.血培养(Bhoc( CuHure未经治疗,实验室和其他检至Laboratory investigations and other tests四. 心电图 e
11、 & ctToccmiiognip Uy急性心肌梗死传导异常五、 X线检查人工瓣膜浸润性肺炎,实验室和其他检至,实验室和其他检至Laboratory investigations and other tests:六、心脏彩超（EUcocardiogram ；基础疾病：瓣膜病、先心病 |赘生物：经胸壁50%75%经食道95% /心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂 瓣周脓肿、心包积液,实验室和其他检至,Duke铃断标潴,主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全 一致，为典型的感染性心内膜炎致 病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣 膜关闭不全,Duke铃断标潴主要诊断标准,Duke彻断标
12、壅次要诊断标准:, 基础心脏病或静脉滥用药物史 （ 发热，体温38C I 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点I及Janeway损害 ） 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿；因子阳性 （ 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准 ）,Duke彻断标壅次要诊断标准: 基础心脏病或静脉滥用药物史,察圳铃断,急 性一金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性一急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等,察圳铃断急 性一金黄色葡萄球菌、淋球菌、,确诊IE的条件,病理学条件1、 微生物：
13、组织经培养或组织学检查证实2、 病理改变：组织学证实有活动性心内膜炎临床条件1、 符合2项主要标准2、 符合1项主要标准加3项次要标准3、 符合5项次要标准,确诊IE的条件病理学条件,可能为IE的条件,有IE的表现但不符合确诊标准又不能排除,可能为IE的条件有IE的表现,排除IE的条件,临床表现符合其他疾病的诊断而不是IE IE临床表现在应用抗生素小于或等于4天时己完全缓 解应用抗生素小于等于4天，外科手术或活检已无IE的 病理证据,排除IE的条件临床表现符合其他疾病的诊断而不是IE,感染性心内膜炎课件,I*ig. 1. Traiisesophag&ilechocardiogram slimv
14、ing vvgeiatioii (aiimv) attached to the left side of the Amplatzer atrial septal ocduda:LA: left atrium： Ao: aorta,Fy 2, TE的苗由独就场依峋 破frre.rf dgcw街 5均如 ,4,- Liii.r/ciia c-fnieriir.-17. veKirlcuh snr-e.nip.,I*ig. 1. Traiisesophag&ilechoc,由于本病的临床表现多样化而缺乏特异性,故,鉴别诊断范围较广亚急性者，应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤、腹腔内
15、感染、结核病等 鉴别。,急性者，应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎,球菌和革兰阴性杆菌所致败血症鉴别。,由于本病的临床表现多样化而缺乏特异性,故鉴别诊断范围较广,JJprognosis,:除耐药革兰阴性杆菌和真菌外,大多数患 者可获得细菌学治愈；但近期和远期病死 率仍较高，病死率AIE 20-50% , SIE为 20% ,治愈后5年存活率仅50%90%。10%在治疗后几月或几年将再次发病。,JJprognosis:除耐药革兰阴性杆菌和真菌外,我防 prevention,短暂性菌血症=,人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体一肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病,口腔、上呼吸道 链球菌,泌尿
16、、生殖、消化道,肠球菌,我防 prevention短暂性菌血症=人工瓣膜置换术后,治疗 treatment,，上土,，,、抗生素治疗为最重要的治疗。,原则：早期、静脉、大剂量、长疗程、 敏感、联用。,SBT(serum bactericidal titer)1:8,治疗 treatment，上土,、抗生素治疗原则：早期、,治疗 treatment二、外科治疗.人工瓣膜置换术适应症1、 严重瓣膜返流致心力衰竭2、 真菌性心内膜炎,3、 虽用抗生素治疗但是血培养持续阳或反复复发4、 虽用抗生素治疗仍反诉发作大动脉栓塞伴超声 检查证实有赘生物(21 Omm)5、 主动脉瓣受累致房室传导阻滞。,心肌或
17、瓣环脓肿必须手术引流。手术关闭动脉导胃未闭或室间隔缺损为治疗所并发的 顽固性心内瞳炎曷重要措施。,治疗 treatment3、 虽用抗生素治疗但是血培养持续阳,治愈标准,:应用抗生素4-6周后体温恢复正常，症状 消失。:在停用抗生素后第1、2和6周血培养均为 阴性。,治愈标准:应用抗生素4-6周后体温恢复正常，症状 消失。,出院后并发症,感染复发 HF瓣膜手术的需要死亡,出院后并发症感染复发,复发,复燃：与先前事件中同样的微生物再次引起IE前次疗程不够，抗生素方案的选择不理想以及感染 病灶持续存在依据致病原种类及其敏感性予以进一步4-6周治疗再感染：不同微生物感染 .静脉吸毒者PVE,慢性透析病人及有多重IE危险因 素病人,复发复燃：与先前事件中同样的微生物再次引起IE,随访,出院宣教：再发的风险如何诊断及预防临床评估及TTE检查：完成抗生素治疗时开始；第一年的第1,3, 6,及12个月重复,随访出院宣教：再发的风险如何诊断及预防,谢,谢,感染性心内膜炎课件,
