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1、感染性心包膜炎,感染性心包膜炎,讲授内容,1.概述2.发病机制3.病理4.临床表现5.辅助检查6.诊断和鉴别诊断7.治疗,2,感染性心包膜炎,讲授内容1.概述2感染性心包膜炎,概述,感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE） 为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 瓣膜为最常受累部位,3,感染性心包膜炎,概述 感染性心内膜炎（infective endoca,急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 进展迅速 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病原体 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌,4,感染性心包膜炎,4感染性心包膜炎,感染性心内膜炎分类： 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心
2、内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎,5,感染性心包膜炎,感染性心内膜炎分类：5感染性心包膜炎,1、血流动力学 (下游）,赘生物形成,发病机制,6,感染性心包膜炎,高压腔瓣口低压腔1、血流动力学 (下游） 主动脉主动脉瓣关,2、非细菌性血栓心膜炎 NBTE 内皮受损血小板聚集血小板微血栓和纤维蛋白沉积非细菌赘生物形成（常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区）,发病机制,7,感染性心包膜炎,2、非细菌性血栓心膜炎 NBTE 发病机制7感染性心包膜炎,3、短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,发病机制,8
3、,感染性心包膜炎,3、短暂性菌血症发病机制8感染性心包膜炎,4、细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量和细 菌黏附于无菌性赘生物的能力。 草绿色链球菌 口腔 血流 成为亚急性感染性心膜炎最常见的致病菌,发病机制,9,感染性心包膜炎,4、细菌感染无菌性赘生物 发病机制9感染性心包膜炎,发病机制,高速射流形成湍流,菌血症,白细胞血小板纤维蛋白微生物,心内膜损伤,抵抗力,10,感染性心包膜炎,发病机制高速射流菌血症赘生物白细胞心内膜抵抗力10感染性心包,病理（微生物不断繁殖、释放）,一、心内感染和局部扩散： 瓣膜破损，穿孔，腱索断裂 ，瓣膜关闭不全 心肌脓肿，乳头肌断裂，室间隔穿孔
4、二、赘生物碎片脱落致栓塞： 动脉栓塞致组织器官梗死，脓肿 脓毒性栓子栓塞动脉形成细菌性动脉瘤,11,感染性心包膜炎,病理（微生物不断繁殖、释放）一、心内感染和局部扩散：11感染,三、血源性播散：形成迁移性脓肿四、免疫系统激活： 脾大 肾小球肾炎 关节炎、心包炎、微血管炎,病理（微生物不断繁殖、释放）,12,感染性心包膜炎,三、血源性播散：形成迁移性脓肿病理（微生物不断繁殖、释放）1,临床表现,一、发热：最常见二、心脏杂音：多变三、周围体征：（已不多见） 微血管炎或微栓塞： 瘀点；Roth斑；Oslar结节；Janeway损害,13,感染性心包膜炎,临床表现一、发热：最常见13感染性心包膜炎,瘀
5、点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常 见,指和趾甲下线状出血,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑,14,感染性心包膜炎,瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常指和趾甲下线状出血Rot,临床表现,四、动脉栓塞： 体循环动脉栓塞；肺栓塞五、感染的非特异性症状： 脾大；贫血；杵状指（趾）,15,感染性心包膜炎,临床表现四、动脉栓塞：15感染性心包膜炎,并发症,肾动脉栓塞 肾小球肾炎 肾脓肿,肾脏,心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗死 化脓性心包炎 心肌炎,心脏,神经系统,脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血中毒性脑病 脑脓肿
6、 化脓性脑膜炎,16,感染性心包膜炎,并发症肾动脉栓塞 肾脏心力衰竭 心肌脓肿 急性心,并发症,主动脉脑内脏四肢,细菌性动脉瘤,肝脾,迁移性脓肿,17,感染性心包膜炎,并发症主动脉细菌性动脉瘤肝迁移性脓肿17感染性心包膜炎,实验室检查,一、常规检查 血液 WBC、NE ；ESR 尿液 二、免疫学检查三、血培养：最重要！ 抗生素应用前阳性率高,18,感染性心包膜炎,实验室检查一、常规检查18感染性心包膜炎,感染性心包膜炎培训课件,诊断和鉴别诊断,IE的临床表现缺乏特异性；主要症状：发热；主要体征：杂音多变和栓塞；超声心电图和血培养是诊断IE的两大基石,20,感染性心包膜炎,诊断和鉴别诊断IE的临
7、床表现缺乏特异性；20感染性心包膜炎,Duke诊断标准,主要诊断标准血培养阳性：两次不同时间检出同一典型的IE致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜返流,21,感染性心包膜炎,Duke诊断标准主要诊断标准21感染性心包膜炎,次要诊断标准,易感因素：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性致病微生物感染证据,22,感染性心包膜炎,次要诊断标准易感因素：基础心脏病或静脉滥用药物史22感染性心,2项主要标准1项主要标准3项次要标准5项次要标准,1项主要标准1项次要标准
8、3项次要标准,确诊条件,疑诊条件,23,感染性心包膜炎,2项主要标准1项主要标准1项次要标准确诊条件疑诊条件23感,鉴别诊断,风湿热 SLE 败血症,24,感染性心包膜炎,鉴别诊断24感染性心包膜炎,治 疗,抗微生物药物治疗原则早期应用：3次血培养后即开始治疗充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6w）静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果,25,感染性心包膜炎,治 疗抗微生物药物治疗原则25感染性心包膜炎,已知致病微生物金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）萘夫西林+氨苄西林如青霉素过敏或无效者，用头孢曲松如青霉素或
9、头孢素无效者，可用万古霉素,治 疗,26,感染性心包膜炎,已知致病微生物治 疗26感染性心包膜炎,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)青霉素 敏感 首选青1200万u-1800万u/d，4-6周 或者加庆大霉素 耐药 青霉素加庆大、万古霉素真菌感染 两性霉素B或氟康唑,治 疗,27,感染性心包膜炎,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)治 疗27感染性心包膜,对症支持治疗 外科手术治疗,治 疗,28,感染性心包膜炎,对症支持治疗治 疗28感染性心包膜炎,外科治疗的主要适应证由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持续败血症再发栓塞,治 疗,29,感染性心包膜炎,外科治疗的主要适应证治 疗29感染性心包膜炎,预后,死亡率高；死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂、严重感染,30,感染性心包膜炎,预后30感染性心包膜炎,预防口腔、上呼吸道手术或操作 针对草绿色链球菌： 阿莫西林、氨苄西林、克林霉素、头孢氨苄泌尿、生殖、消化道手术或操作 针对肠球菌： 氨苄西林+庆大霉素、阿莫西林,31,感染性心包膜炎,预防31感染性心包膜炎,小结,32,感染性心包膜炎,小结感染性心内膜炎心脏内膜表面的微生物感染，主要症状 发热主,Thank You!,33,感染性心包膜炎,Thank You!33感染性心包膜炎,
